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Revisión de los conciertos de las entidades aseguradoras.

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Texto

Esta institución inicia la presente actuación de oficio en relación con las reclamaciones de los mutualistas respecto del abono de las facturas por la asistencia sanitaria prestada en centros no concertados, en casos de urgencia vital, en los que se acepta el abono de los gastos de la asistencia prestada al proveedor sanitario pero, sin embargo, no se asumen los intereses de demora generados hasta la estimación de la reclamación presentada, gastos que se repercuten directamente al mutualista.

Consideraciones

1. En los supuestos a los que se hace referencia en la presente actuación de oficio, el centro sanitario no concertado que ha prestado la asistencia sanitaria remite la factura de los gastos ocasionados directamente al mutualista, otorgándole un plazo para su abono voluntario.

El afiliado, al estimar que la asistencia que le ha sido prestada debe estar cubierta por la entidad aseguradora concertada con esa mutualidad, le reclama a la entidad el abono de la deuda, en el plazo y términos establecidos en el correspondiente Concierto.

Cuando la entidad concertada resuelve denegar el pago de los gastos, el afiliado reclama su abono a Muface que tiene un plazo de tres o seis meses (según sea la Comisión Mixta Provincial o posteriormente la Comisión Nacional) para resolver la referida reclamación, lo que supone que va transcurriendo el plazo para el pago voluntario que, una vez transcurrido sin haberse hecho efectivo su abono, genera intereses de demora que, se insiste, se repercuten directamente en el mutualista.

2. Una vez que Muface resuelve la reclamación en sentido estimatorio, es decir, que asume el abono de los gastos que ocasionó la asistencia al mutualista por existir la situación de urgencia vital, únicamente se hace cargo de la factura y de los intereses de demora generados desde que se resuelve estimatoriamente la reclamación, pero no de los intereses generados hasta ese momento.

3. A juicio de esta institución, la aceptación que realiza Muface de la deuda no exime a la entidad concertada, que es la obligada al pago, del abono de los recargos por haber transcurrido el periodo de pago voluntario, pues tales intereses de demora han derivado del criterio negativo inicial de la entidad de asumir el abono de la factura cuando, sin embargo, por resolución de Muface se reconoce el derecho reclamado por el mutualista.

Los sucesivos conciertos han establecido que si una vez estimada la reclamación las entidades aseguradoras no cumplieran su obligación y no hicieran frente al abono del importe de la asistencia prestada de urgencia vital, el abono será realizado directamente por Muface al proveedor sanitario deduciéndolo de la inmediata mensualidad que haya de abonarse a la entidad. Por tanto, estamos ante supuestos en los que el gasto correspondiente a la asistencia prestada será reclamado por Muface al tercero obligado al pago, es decir a la entidad concertada, de acuerdo con la normativa vigente.

4. Como ha señalado el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en Sentencia de 21 de diciembre de 2012 (reiterando lo resuelto en la de 11 de octubre de 2000 y 10 de febrero de 1998) “el Concierto suscrito por Muface con (…..) debe calificarse jurídicamente como un “contrato administrativo de seguro de asistencia sanitaria que vincula a la Mutualidad General (mediante el pago de una determinada prima) y a la Entidad de Seguro Libre (que asume la obligación de prestar asistencia sanitaria, en las condiciones fijadas, a los beneficiarios pertenecientes a aquella). Estas son las únicas partes contratantes del negocio reseñado y, como tales, las únicas que disciplinan la dinámica del cumplimiento del Concierto en cuestión. Respecto del mutualista y sus familiares beneficiarios, que no son parte en el Concierto, cabría calificarlo como auténtico “contrato a favor de tercero”, dado que las estipulaciones que se contienen respecto de los mismos pretenden articular la dinámica de cumplimiento del “derecho a la asistencia sanitaria”.

El citado Tribunal señaló en Sentencia de 23 de septiembre de 2005 que “el carácter legal del derecho a la asistencia sanitaria de los mutualistas-beneficiarios y la especial configuración técnico jurídica del Concierto suscrito por Muface para prestarla, permite extraer las siguientes consecuencias: Los derechos que reconocen tanto la Ley y el Reglamento del Mutualismo Administrativo son directamente aplicables a los mutualistas y exigibles por éstos a la Administración; El sistema (directo ó por Concierto) utilizado por la Mutualidad General para llevar a cabo esa prestación no puede oponerse, contravenir, limitar o condicionar ese contenido previa y legalmente determinado; Las cláusulas del Concierto que contengan restricciones de aquellos derechos o, de alguna forma, limiten su concreto ejercicio más allá de lo expresamente autorizado en las normas legales y reglamentarias vigentes han de entenderse no aplicables a los mutualistas y beneficiarios, que ni siquiera fueron parte en el Concierto”.

5. En los supuestos planteados, es la mutualidad la que obliga a la entidad al abono de la deuda, por lo que el mutualista es desde este punto de vista jurídico ajeno al concierto, aunque afectado por las estipulaciones que este contiene en la medida en que desarrollan un derecho que ostenta. En este aspecto debe entrar en juego, como señala el Tribunal Supremo, la doctrina jurisprudencial sobre las cláusulas limitativas contenidas en las pólizas de seguros (similares, “mutatis mutandis”, a la que aquí nos ocupa), pues deben interpretarse en el sentido de “restringir la lesividad que puedan contener de los legítimos derechos de asegurados y terceros perjudicados, lo que obliga a reconducir tales cuestiones al necesario consentimiento contractual, libre y espontáneamente prestado”. (STS de 28 de julio de 1994).

6. Por ello, esta institución considera que no cabe declinar cualquier obligación de la entidad concertada respecto del abono de los intereses de demora generada con anterioridad a la estimación de la reclamación y trasladar únicamente al mutualista la responsabilidad por no haber procedido al pago de los citados gastos en tiempo y forma, pues el retraso en el abono de la deuda se debe a la valoración inicial realizada por la entidad que desestimó la cobertura del gasto, por lo que se debería imponer la lógica de que asumiera los recargos y costas del proceso de ejecución administrativa surgidos como consecuencia de la obligación de pago desatendida porque, de no ser así, se produce una quiebra del derecho de asistencia sanitaria que se traduce en una lesión económica al mutualista, ya que se debe buscar no decidir nunca en términos contrarios al ciudadano si existe al menos una interpretación favorable a este.

Decisión

Sobre la base de las argumentaciones expuestas y de conformidad con los artículos 28 y 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, reguladora del Defensor del Pueblo, se ha resuelto formular a esa Mutualidad General de Funcionarios de la Administración Civil del Estado la siguiente:

RECOMENDACIÓN

Valorar la revisión de las cláusulas del actual y sucesivos conciertos para que, en los supuestos en los que la entidad deba abonar los gastos ocasionados por la asistencia por urgencia vital prestada en centros no concertados, se asuma la deuda incluyendo la totalidad de los intereses de recargo y demora generados.

A la espera de recibir una comunicación en la que se manifieste la aceptación o rechazo de la Recomendación formulada,

le saluda muy atentamente,

Soledad Becerril

Defensora del Pueblo