Inclusión en las actas de las gestiones que pretenda realizar Muface, a efectos de garantizar y proteger los derechos de los mutualistas.

Tipo de actuación: Recomendación

Fecha: 09/07/2015

Administración: Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas. Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado

Respuesta de la Administración: Rechazada

Queja número: 15002954


Texto

Esta Institución agradece su información, en relación con la queja formulada por D. (…), registrada con el número arriba indicado, relativa a la cobertura de la asistencia sanitaria que le fue prestada en el Centro de Salud de Llanes el 19 de septiembre de 2014.

Consideraciones

Analizados los antecedentes del presente supuesto, esta Institución estima necesario realizar las consideraciones que se exponen a continuación.

Ante la reclamación para el reintegro de gastos por la asistencia sanitaria recibida en el centro de salud de Llanes, que ascendió a la cantidad de 86€, formulada por el interesado ante el Servicio Provincial de esa Mutualidad en Cantabria, la Comisión Mixta Provincial en la reunión celebrada el 18 de noviembre de 2014 emitió informe desfavorable.

La motivación de la citada desestimación se basó en que tanto en la posición mantenida por la entidad Adeslas como por esa Mutualidad, se estimaba que no correspondía a la entidad aseguradora la cobertura de dicha asistencia, ya que los servicios utilizados fueron ajenos a los cuadros asistenciales de la entidad y la asistencia  pudo ser cubierta por medios concertados de acuerdo con lo establecido en la Resolución 4B0/38266/2003, de 2 de diciembre, por la que se publica el Convenio suscrito por el Isfas, Muface y Mugeju con el Gobierno de Asturias para la prestación en zonas rurales de determinados servicios sanitarios a los mutualistas y demás beneficiarios adscritos a entidades de seguro de asistencia sanitaria concertadas con dichas mutualidades, y su prórroga y actualización para 2014 (BOE de 10 de marzo de 2014), estando la asistencia prestada por el Centro de Salud de Llanes incluida dentro de la cobertura de dicho convenio.

En la información remitida por esa Mutualidad a esta Institución textualmente se indica que “se estima que la asistencia prestada al mutualista está comprendida en el objeto del citado Convenio (cláusula primera) por lo que no procede su facturación por el Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA), quien debería proceder a la anulación de la factura emitida y al reintegro de su importe al mutualista, por lo que a tal efecto Muface, a través del Departamento de Prestaciones Sanitarias, se puso en contacto con la Dirección de Gestión Económica y Financiera del SESPA instando la anulación de la factura emitida al mutualista así como el reembolso de los gastos objeto de la queja”, reembolso que se ha hecho efectivo el pasado 28 de abril de 2015.

Sin embargo, esta fundamental apreciación para la valoración de los hechos no se incluyó en el Acta de la Comisión Mixta Provincial de 18 de noviembre de 2014, a la que se ha hecho referencia, pues en el apartado correspondiente a la “Posición de Muface” no se informaba de qué actuaciones tenía previsto desarrollar posteriormente esa Mutualidad en relación con la improcedencia de la factura emitida por parte del SESPA al interesado por la asistencia sanitaria recibida, ni se aludía tampoco a que esa Mutualidad iba a dirigirse al SESPA instando la anulación de la factura emitida y el reembolso de los gastos, aspectos que, a juicio de esta Institución, se deberían haber incluido en el contenido del Acta a efectos de que el interesado tuviera conocimiento y oportuna información de las gestiones que la Mutualidad iba a realizar en defensa y protección de sus derechos como mutualista, pues Muface aun estando de acuerdo con la postura de la entidad Adeslas sobre el hecho de que a la entidad no le correspondiera el abono de los gastos por la asistencia sanitaria prestada debería haber informado también de su postura respecto a la improcedencia de la facturación por parte del Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Asimismo cabe señalar que la reunión de la Comisión Mixta Provincial fue el 18 de noviembre de 2014 y no es hasta finales del mes de abril de 2015 cuando esa mutualidad comienza a gestionar la reclamación ante el Servicio Público de Salud de Aragón.

Decisión

Sobre la base de las argumentaciones expuestas y, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, reguladora del Defensor del Pueblo, he resuelto formular a esa Mutualidad de Funcionarios Civiles de la Administración General del Estado la siguiente:

RECOMENDACIÓN

“Incluir en las Actas de las Comisiones Mixtas a nivel provincial las gestiones que esa Mutualidad pretende realizar frente a terceros (entidades aseguradoras o servicios públicos de salud), cuando en la resolución a las reclamaciones formuladas se desprenda la necesidad de llevar a cabo actuaciones a efectos de garantizar y proteger los derechos de los mutualistas que, de esta forma, tendrían también conocimiento de las mismas”.

A la espera de recibir una comunicación en la que se manifieste la aceptación o rechazo de la Recomendación formulada, le saluda muy atentamente,

Soledad Becerril

Defensora del Pueblo

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