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Esta institución ha recibido la contestación de esa consejería a las cuestiones planteadas en el expediente de referencia.

Consideraciones

En primer lugar, y en relación con la persona afectada a la que hacía referencia este expediente (…..), el informe recibido, de la Viceconsejería de Humanización de la Asistencia Sanitaria, confirma que, en su momento, no existía un registro a su nombre en el sistema de información poblacional de la Comunidad de Madrid (…..). En consecuencia, el informe señala que “el centro de salud no procedió a darle de alta en dicho sistema por encontrarse en situación de estancia y no tratarse de una extranjera no registrada ni autorizada como residente en España”.

A continuación, el informe de esa Consejería aborda la cuestión general planteada por esta institución, es decir, el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos para personas extranjeras en situación de estancia temporal y en un contexto de vulnerabilidad social, tras la aprobación del Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio.

Se ofrece una descripción de los cambios operados en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, y cómo los mismos conducen a esa Administración a considerar que las personas extranjeras en situación de estancia temporal quedan excluidas del derecho a la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos, por no tratarse de extranjeros en situación administrativa irregular. Entre otras cuestiones, se menciona que la anterior referencia en el artículo 3 ter de la Ley a determinados colectivos vulnerables (embarazadas, menores u otros) ya no está establecida y a que el procedimiento acordado en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en abril de 2019, equipara la situación de estancia temporal a la situación de residencia regular, por lo que el reconocimiento del derecho no le correspondería a la Administración autonómica (a la que se encomienda el reconocimiento del derecho con carácter asistencial).

El proyecto de Ley al que hace referencia el informe de esa Administración madrileña ha decaído tras la disolución de las Cortes Generales y la convocatoria de nuevas elecciones generales. Por otro lado, no hay conocimiento del estado de los trabajos preparatorios en relación con la norma de desarrollo que debe acometer el Gobierno central. Estas cuestiones van a ser tratadas por esta institución con el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, dado que la reforma urgente, en julio de 2018, de la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud ha dejado aspectos regulados de forma deficiente o incompleta, que pueden afectar a varios colectivos de personas en situación de vulnerabilidad. Precisamente, es la eliminación de los colectivos vulnerables a los que hacía antes referencia el artículo 3 ter el principal asunto de preocupación.

Esa Consejería de Sanidad elude mencionar, a este respecto, la previsión legal contenida ahora en el artículo 3 ter, apartado 3, párrafo segundo, de la Ley 16/2003, referida concretamente a la posibilidad de reconocer con carácter asistencial las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud a personas en situación de estancia temporal en España (definida según la legislación de extranjería) en función de lo que puedan informar los servicios sociales autonómicos. El Defensor del Pueblo considera que esa previsión, acertadamente, buscaría dar amparo, alternativamente, a situaciones de gran precariedad que pueden llegar a plantearse, por ejemplo, con respecto a mujeres embarazadas, niños y adolescentes o, en general, personas sin recursos económicos afectados por dolencias graves o necesitadas de una urgente atención, a las que el Sistema Nacional de Salud, a través de sus recursos sanitarios, debe ofrecer cobertura con cargo a fondos públicos, en atención al derecho a la protección de la salud y para la garantía del derecho a la vida y la integridad física y moral.

El hecho de que el documento de las recomendaciones acordadas en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en abril de 2019 recoja que la situación de estancia temporal de extranjeros se asimila a una situación de regularidad en este ámbito, no puede entenderse que es suficiente para dejar sin contenido o por no puesto lo establecido en el citado artículo 3 ter en su redacción vigente, que habrá que interpretar. El criterio de esta institución es que la Administración autonómica debe atender a los informes sociales que puedan emitir sus propios servicios a la hora de aplicar excepciones a la exclusión que se hace de las personas en situación de estancia temporal de la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos. Esta parece la interpretación correcta del inciso incluido en el texto legal, aunque sin duda es precisa una revisión y aclaración del redactado legal.

Además de la cuestión principal expuesta, se encuentra la referida a que las unidades administrativas de los centros de salud madrileños vienen exigiendo, a la luz de las quejas recibidas, como único medio de acreditación del periodo de estancia en España del solicitante de asistencia sanitaria, un certificado de empadronamiento que indique una estancia superior a tres meses. A este respecto, cabe recordar que las mismas recomendaciones publicadas por el ministerio, de abril de 2019, recogen que, cuando la persona solicitante no pueda acreditar su residencia mediante el correspondiente volante de empadronamiento por existir alguna imposibilidad para ello se puede recabar la acreditación de residencia efectiva previa con una antelación mínima de tres meses aportando documentos oficiales de cualquier Administración del Estado (carta de viaje expedida por el consulado, inscripciones en colegios, registro de visitas a servicios sociales, etc.).

Volviendo al aspecto central planteado en este expediente, la jurisprudencia del Tribunal Constitucional pone de manifiesto que el artículo 13.1 de la Constitución concede al legislador una notable libertad para regular los derechos de los extranjeros en España, incluido el derecho a la protección de la salud, pudiendo establecer determinadas condiciones para su ejercicio. Sin embargo, como ha destacado el Tribunal, una regulación de este tenor debe tener en cuenta, en primer lugar, el grado de conexión de los concretos derechos afectados con la garantía de la dignidad humana, que debe determinarse a partir del contenido y naturaleza de cada uno de ellos, para precisar en qué medida es imprescindible el derecho en cuestión para la dignidad de la persona, y siguiendo para ello la Declaración universal de derechos humanos y los tratados y acuerdos internacionales a los que remite el artículo 10.2 CE (STC 236/2007, de 7 de noviembre).

El mismo Tribunal Constitucional, en su Sentencia 139/2016, de 21 de julio, tuvo ocasión de desarrollar el margen del legislador al introducir un tratamiento diferente para nacionales y extranjeros en relación con el derecho a la protección de la salud del artículo 43 de la Constitución, al hilo de la impugnación del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril. La sentencia avalaba la constitucionalidad de aquel Real Decreto-ley a partir de los siguientes elementos: a) se modificaba la Ley Orgánica de Extranjería, que remite el derecho a la asistencia sanitaria de los extranjeros a lo establecido en la normativa sanitaria; b) el nuevo artículo 3 de la Ley 16/2003 reconocía el derecho para los residentes legales en España; c) para el supuesto de no cumplir las condiciones de ese precepto, se habilitaba la posibilidad de suscribir una convenio especial (Real Decreto 576/2013, de 26 de julio); d) el artículo 3 ter establecía los supuestos que daban lugar a cobertura sanitaria, en cualquier caso, a los extranjeros en situación irregular: atención urgente por padecimiento grave o accidente; mujeres embarazadas; y menores de edad.

Siguiendo el razonamiento del Tribunal en aquella resolución, mediante la inclusión de esos supuestos excepcionales de cobertura en la atención a extranjeros en situación irregular el legislador sí daba respuesta suficiente a la más intensa conexión entre el derecho a la protección de la salud y el derecho a la vida e integridad física, lo que construiría el contenido mínimo del derecho del artículo 43 de la Constitución, que obliga a todos los poderes públicos: “Las urgencias a las que se refiere el nuevo artículo 3 ter de la Ley 16/2003 se entienden prestadas en supuestos de riesgo grave para la salud e incluso la vida, de manera que conectarían con el contenido mínimo que hace reconocible el mandato imperativo que los poderes públicos deben asegurar y prestar (art. 43 CE) en cualquier circunstancia a cualquier persona con el fin de preservar el derecho fundamental a la vida y la integridad física contenido en el art. 15 CE.” (FJ 10).

El planteamiento del Real Decreto-ley 7/2018 es reformar la universalidad y ampliar la cobertura de la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos a los extranjeros sin autorización o registro administrativo, bien que con el cumplimiento de unos requisitos, básicamente, no tener asegurada la cobertura sanitaria por otra vía o tener la obligación de contar con ese aseguramiento. Si, en el ámbito de regulación del derecho a la protección de la salud, el legislador hubiera querido equiparar, a todos los efectos, la estancia temporal de extranjeros (artículo 30 de la Ley de Extranjería) a la de residencia legal, autorizada o registrada, lo podría haber hecho. Por el contrario, la mención a esa situación de estancia se realiza en el nuevo artículo 3 ter de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, cuando se encomienda a los servicios autonómicos de salud la certificación del derecho con cargo a fondos públicos para los extranjeros en situación irregular.

En sentido contrario a lo anterior, por otro lado, es evidente que el legislador tampoco ha establecido un derecho de acceso gratuito al Sistema Nacional de Salud para todo extranjero que se encuentre temporalmente en España, como es el caso de los turistas y estudiantes extranjeros, entre otros colectivos. La gratuidad en estos casos queda excluida por tener esas personas el deber de disponer de un medio propio de aseguramiento sanitario. No existe una obligación, ni constitucional ni legal, por la que el Sistema Nacional de Salud deba hacerse cargo, con sus fondos, en cualquier circunstancia de la atención sanitaria a cualquier persona que transite por España. Así lo recuerda también el Tribunal Constitucional en la sentencia de 2016 citada, en su fundamento jurídico 8 (“La universalidad, en lo que significa como derecho de acceso y la correlativa obligación de los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud de atender a los usuarios que reclaman atención sanitaria, no puede, en suma, confundirse con un derecho a la gratuidad en las prestaciones y los servicios sanitarios”). Además, cabe recordar que, con el actual marco normativo, también los nacionales españoles pueden verse obligados a sufragar el coste de su atención sanitaria pública, si no residen legalmente en España.

Pero la Ley 16/2003, en su redacción vigente, tiene en cuenta la posibilidad de que una persona que puede encontrarse formalmente en situación de estancia temporal sea merecedora, no obstante, de la protección de su salud por parte del Estado, para la salvaguarda de su dignidad humana, si carece de medios para atender a sus necesidades más básicas y perentorias de salud, pudiendo demostrar además, por sus circunstancias y antecedentes, una clara disposición a permanecer en el país de forma estable o por un periodo de tiempo indeterminado, de la misma manera que ocurre con las personas en situación de residencia irregular. Al fin y al cabo, una persona en situación de estancia temporal tampoco está registrada ni autorizada para residir en España.

Las quejas recibidas en esta institución ponen de manifiesto la denegación de asistencia sanitaria a personas en situación vulnerable, especialmente mujeres y niños, que no pueden acreditar encontrarse en España desde hace más de 90 días, pero sí que se encuentran en condiciones sociales precarias y sin recursos para hacer frente a los gastos sanitarios que precisan (procesos de embarazo y otros). Algunas de esas personas en situación real de precariedad son acompañadas por entidades sociales sin ánimo de lucro, las cuales podrían colaborar con esa Administración en la acreditación de las circunstancias de necesidad.

Decisión

En atención a las anteriores consideraciones, y según lo dispuesto en el artículo 30 de su Ley Orgánica reguladora, esta institución formula a esa Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid las siguientes:

RECOMENDACIONES

1. Garantizar, en el ámbito de actividad del Servicio Madrileño de Salud, que, ante la petición de asistencia sanitaria pública y gratuita de una persona extranjera en situación de estancia temporal, pueda reconocerse excepcionalmente ese derecho si se acredita una situación grave de necesidad y vulnerabilidad social, a cuyo efecto se recabe informe de los servicios sociales u otros organismos, y ello sin perjuicio de prestar en el mismo momento la asistencia urgente que sea precisa.

2. Que, en el trámite de acreditación del tiempo de permanencia en España de un ciudadano extranjero, con el objeto de determinar si su situación es de estancia temporal o de residencia irregular, se acepte otra documentación oficial cuando no esté disponible el certificado o volante de empadronamiento.

3. Finalmente, adoptar las medidas necesarias para que el personal destinado a las unidades administrativas de gestión del Servicio Madrileño de Salud pueda prestar una información completa y adecuada a todos los ciudadanos, especialmente extranjeros, que solicitan el reconocimiento de su derecho a la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos, incluyendo la edición y distribución de materiales informativos en distintas lenguas.

Esta institución queda a la espera de la respuesta de esa Administración, en la que se exprese la aceptación de estas Recomendaciones o, en su caso, los motivos para su rechazo, según lo dispuesto en el artículo 30.2 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril.

Le saluda muy atentamente,

Francisco Fernández Marugán

Defensor del Pueblo (e.f.)