Acceso a la documentación y publicaciones

El presente expediente se tramita en el marco de la actividad de supervisión por parte del Defensor del Pueblo, de la atención a personas con enfermedad mental en centros que tienen carácter residencial, temporal o permanente. De este programa de trabajo se ha excluido expresamente la atención de procesos agudos de salud mental en el ámbito hospitalario, en las unidades de hospitalización breve, estancias en las que no llega a producirse estrictamente un ingreso de carácter residencial, como así ocurre cuando el paciente es derivado a una unidad de media o larga estancia, sin perjuicio de la atención que esta institución pueda prestar a estos procesos de hospitalización, tanto a instancia de parte como de oficio.

Para iniciar esta supervisión se remitió un escrito informativo a esa Consejería de Salud y Servicios Sociales de la Junta de Extremadura, acompañado de un cuestionario para recabar determinados datos y documentación de interés para el Defensor del Pueblo.

En respuesta a esta solicitud de información se ha recibido dos informes de esa consejería; uno de ellos elaborado por la Subdirección de Salud Mental, Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Extremeño de Salud (SES), y otro correspondiente a la Dirección Gerencia del Servicio Extremeño de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a la Dependencia (SEPAD).

A su vez, por parte del equipo técnico de esta institución se giraron sendas visitas al Centro Sociosanitario de Mérida y al Centro Sociosanitario de Plasencia, ambos centros públicos dependientes del Servicio Extremeño de Promoción de la Autonomía y Atención a la Dependencia (SEPAD), así como al Centro Residencial de Rehabilitación (CRR) de Mérida, centro gestionado por la entidad mercantil Grupo 5, en virtud de contrato administrativo de servicios (Expte: PSS/2023/…).

Al finalizar las visitas a los referidos centros se entregó un cuestionario a los responsables de los mismos, para su remisión cumplimentada al Defensor del Pueblo, información que junto a las conclusiones obtenidas por el personal técnico de esta institución en las respectivas visitas ha servido de base para la redacción de esta resolución.

Consideraciones

1. Sobre la atención residencial a las personas con enfermedad mental en la Comunidad Autónoma de Extremadura.

Las dos primeras preguntas del cuestionario remitido a ese departamento se referían a las disposiciones normativas autonómicas reguladoras de los recursos de atención residencial en salud mental, así como al listado de centros residenciales para personas con enfermedad mental, que contenga al menos denominación, ubicación, responsable y número de plazas.

La respuesta ofrecida por esa Administración se refiere al Decreto 92/2006, de 16 de mayo, por el que se establece la Organización y funcionamiento de la atención a la salud mental en la Comunidad Autónoma de Extremadura, en cuyo Capítulo III referido a la red social de apoyo comunitario, se recoge, entre otros, el programa de Apoyo residencial.

De acuerdo con este Decreto, las Unidades de Media Estancia son dispositivos hospitalarios en los que se atiende a pacientes cuya situación psicopatológica persiste después del tratamiento habitual implantado en los Equipos de Salud Mental y las Unidades de Hospitalización Breve, y se proporciona terapia rehabilitadora. Disponen de Manual de Organización y Funcionamiento de la Unidad de Media Estancia- Cuaderno Técnico de Salud Mental, y están descritas en el PAI del TMG (Procesos Asistenciales Integrados del Trastorno Mental Grave).

Las Unidades de Rehabilitación Hospitalaria, por su parte, son dispositivos de internamiento destinados a pacientes en los que se hace necesaria una hospitalización más prolongada que permita un abordaje terapéutico a más largo plazo. Igualmente disponen de Manual de Organización y Funcionamiento, y están descritas en el PAI del TMG.

La tercera modalidad de centro que constituye residencia temporal del paciente/usuario es el Centro Residencial de Rehabilitación (CRR). Se trata de un recurso intermedio entre las unidades hospitalarias y los dispositivos de rehabilitación ambulatorios, destinado a proporcionar a las personas con trastorno mental grave, tratamiento rehabilitador con alojamiento y supervisión e intervención activa en su psicopatología, que facilite la integración en su entorno comunitario.

El Decreto prevé también la existencia de programas orientados al cumplimiento de objetivos diferenciados en función de las demandas y de las necesidades de la comunidad en general, con carácter temporal o permanente. En este sentido, en el informe del SEPAD se hace referencia a otros dispositivos como son la Unidad de Alcoholismo Hospitalaria, las Unidades de Larga Estancia, la Unidad de Discapacidad Intelectual y Alteraciones de Conducta y la Unidad de Psicogeriatría.

En definitiva, se encuentran en funcionamiento una serie de dispositivos que no están previstos expresamente en el Decreto 92/2006, de 16 de mayo, aunque encuentran amparo en sus propias disposiciones. Las unidades de Alcoholismo Hospitalaria, Larga Estancia y de Psicogeriatría, no están definidas en el decreto y tampoco disponen de un Manual de Organización y Funcionamiento, como sí ocurre en el caso de las unidades de media estancia y de rehabilitación hospitalaria, que defina las funciones y objetivos, recursos, procedimientos, gestión de riesgos, organización y evaluación de las mismas.

Dejando al margen a la unidad de Alcoholismo Hospitalario, que tiene una duración de ingreso estipulada en 30 días, merece una especial consideración la necesidad de una regulación de las unidades de larga estancia y de psicogeriatría, particularmente las primeras, que son las que además ofrecen un mayor número de plazas, muy por encima de las unidades de media estancia y de rehabilitación hospitalaria.

Al respecto, en las directrices sobre la desinstitucionalización CRPD/C/5 del 10 de octubre de 2022, elaboradas por el Comité de Naciones Unidas sobre los Derechos sobre las Personas con Discapacidad, el Comité pone de manifiesto «La institucionalización generalizada y las repercusiones nocivas de la institucionalización en los derechos y en la vida de las personas, y la violencia, el abandono, el abuso y los malos tratos y la tortura, incluida la contención farmacológica, física y mecánica, que sufren en las instituciones» (párrafo 2, Directrices CRPD/C/5) en línea con el derecho a vivir de forma independiente y a ser incluido en la comunidad y sobre el derecho a la libertad (artículos 14 y 19 de la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad).

El Comité advierte que no hay justificación para perpetuar la institucionalización, los Estados partes no deben valerse de la falta de apoyo ni de servicios en la comunidad, de la situación socio-económica ni de los estigmas para justificar el mantenimiento de medidas prolongadas de institucionalización, por lo que se deben analizar los servicios comunitarios existentes, incluidas «las dirigidas y controladas por agentes no estatales». En particular, se considera por institucionalización de personas con discapacidad «todo internamiento en razón de una discapacidad, únicamente o junto con otros motivos como la “atención” o el “tratamiento”» (párrafo 15, Directrices CRPD/C/5).

A juicio de esta institución, resulta necesario no solo una definición y regulación de este tipo de dispositivos (ULE y Unidad de Psicogeriatría), sino también una planificación a medio plazo que trate de modificar el paradigma de la atención a este tipo de pacientes/usuarios, para lo que podría ser de interés el consenso existente con respecto a los centros residenciales de personas mayores, en cuanto al establecimiento de unidades de convivencia de menor tamaño, situadas en el entorno comunitario.

En cuanto a la Unidad Hospitalaria de Discapacidad Intelectual y Alteraciones de Conducta (UHDAC), destaca el informe que el SEPAD publicó en 2018 el Plan de Acción para la atención de las personas con discapacidad intelectual y trastornos de salud mental, que fue galardonado con el Premio Senda 2018 Iniciativa Pública en la categoría Sociosanitaria. En el texto de dicho plan se encuentra definida la UHDAC como una Unidad hospitalaria destinada a la atención de personas con discapacidad intelectual y trastornos de salud mental.

Pese a lo anterior, no se dispone de una instrucción ni de un Manual de Organización y Funcionamiento de la UHDAC, que defina, como se ha señalado anteriormente con respecto a las otras unidades, las funciones y objetivos, recursos, procedimientos, gestión de riesgos, organización y evaluación de las mismas.

De hecho, el Plan de Acción para la atención de las personas con discapacidad intelectual y trastornos de salud mental se plantea, con respecto a la UHDAC, tanto la revisión de la Instrucción que regula el funcionamiento de la misma, con el fin de adaptar los aspectos de coordinación con la red de salud mental, acceso y derivación a lo establecido en el Plan, como la Elaboración del Manual de Organización y Funcionamiento, entre otras cuestiones.

En cuanto a la disponibilidad de plazas residenciales en la red de salud mental de la comunidad autónoma, por tipo de dispositivo, sería la siguiente:

– Centro Residencial de Rehabilitación (CRR): 184 plazas.

– Pisos supervisados (PS): 62 plazas.

– Unidad de Media Estancia (UME): 54 plazas.

– Unidad de Rehabilitación Hospitalarias (URH): 100 plazas.

– Unidad de Alcoholismo Hospitalaria (UAH): 14 plazas.

– Unidad de Larga Estancia (ULE): 347 plazas.

– Unidad de Discapacidad Intelectual y Alteraciones de Conducta (UHDAC): 12 plazas.

– Unidad de Psicogeriatría (UP): 68 plazas.

No hay previsión a corto plazo de nuevos recursos, en ninguna de las tipologías descritas.

El acceso a CRR y piso tutelado se inicia con un procedimiento de derivación que se realiza de oficio por la Red de Salud Mental de la comunidad autónoma, mediante el correspondiente Informe de Derivación, contando con el consentimiento de la persona con enfermedad mental y en su caso también con el de su representante legal. En cuanto a la demanda de plazas en estos recursos, el informe señala que las listas de espera no son estáticas, puesto que se van produciendo bajas en las mismas, debido entre otras causas a ingresos en centros y por renuncias, habiendo sido la media de personas en lista de espera en los meses transcurridos del 2024, de 10 personas para los CRR y de 3 personas para pisos supervisados, si bien la información facilitada no detalla la permanencia media en la lista en ambos casos, lo cual impide conocer con exactitud el tiempo de expectativa para cada usuario una vez determinada la idoneidad del recurso.

Para las Unidades de Media Estancia y de Rehabilitación Hospitalaria, la demanda de ingreso es alta, lo que conlleva, según recoge el informe, la imposibilidad de desaparición de lista de espera.

La Unidad de Alcoholismo se encuadra dentro de la red de atención a la Drogodependencia de Extremadura. La lista de espera se nutre desde los Equipos de Conductas Adictivas (ECA), de la red de drogodependencias existentes en Extremadura, así como de unidades de hospitalización breve, unidades de medicina interna, aparato digestivo, servicios de atención primaria, comunidades terapéuticas y organizaciones no gubernamentales de toda la comunidad autónoma. Estas listas de espera se gestionan totalmente desde el Servicio Extremeño de Salud, si bien no se ha facilitado el número de personas en espera y el tiempo medio de permanencia.

El acceso a la Unidad de Larga Estancia de los centros sociosanitarios de Mérida y Plasencia, se realiza desde otras unidades del centro, en aquellos casos en los que no ha sido posible la derivación a otros dispositivos residenciales comunitarios. No se informa sobre la demanda actual de este tipo de plazas, señalándose, no obstante, que actualmente en Mérida se está construyendo un nuevo centro para 180 plazas que sustituirá a los edificios actuales, y permitirá una mejora en calidad de atención de las personas usuarias, al reorganizarse en 3 unidades de atención al trastorno mental grave y otra de psicogeriatría. Igualmente, en Plasencia hay proyectada otra nueva construcción, con el fin de dar cabida a estos usuarios resolviendo el hándicap de la distancia y mejorando su calidad de vida y confort.

Para la UHDAC se informa de que existe lista de espera siempre, debido a que la salida de la Unidad muchas veces requiere el acceso a recursos comunitarios residenciales para atención a personas con discapacidad, y muchas veces conlleva hacer gestiones sobre el expediente de dependencia de la persona para facilitar su acceso a los recursos de los que se puede beneficiar.

De la información facilitada por esa consejería no se deduce la existencia de un sistema reglado de presentación de quejas e investigación y tramitación de las mismas, en el que participe la Administración pública, en lo que se refiere a los CRR y pisos supervisados, que son gestionados por la iniciativa privada. Son las propias Entidades gestoras de los recursos, las que establecen sistemas de reclamaciones, quejas y sugerencias, así como Encuestas de satisfacción. La información de las quejas es trasladada a la Administración responsable de los servicios, en las memorias anuales. Cuando se trata de alguna reclamación concreta, que implique a la Administración, es comunicada en el momento que se produce. Se tramita en la sección que supervisa estos recursos en el SEPAD y se da contestación una vez analizada la situación.

En los centros donde se ubican las UME y las URH de Extremadura, existe un Protocolo para el envío de quejas, reclamaciones y peticiones de las personas usuarias, aunque no se ha facilitado la referencia normativa que regula el procedimiento.

La información sobre la Red de Salud Mental se recoge de forma ordenada, en un portal específico de información en internet de la Red, si bien se observan algunas oportunidades de mejora de la presentación de la definición y características de los dispositivos y de la presentación de la planificación estratégica en salud mental, encontrándose publicado el Plan 2016-2020, pero no se indica que se está elaborando un nuevo plan y la prórroga del anterior.

Igualmente se debería revisar la presentación de la cartera de servicios y destacar el teléfono del call center, que en el informe se indica que tiene por finalidad la recepción de quejas y peticiones de información de la población interesada en estos recursos.

Finalmente, en lo que respecta a la disponibilidad de recursos humanos, aunque no se ha solicitado esa información de forma expresa en el cuestionario remitido, lo cierto es que en las diferentes visitas se ha constatado la dificultad para contratar  profesionales de salud mental, particularmente en lo que se refiere a las especialidades de psiquiatría, psicología clínica y enfermería de salud mental, lo que requeriría igualmente una estrategia específica para asegurar una atención de calidad a los pacientes.

2. Sobre las líneas estratégicas de trabajo de la comunidad autónoma en salud mental.

Señala el informe remitido que en la actualidad se encuentra en vigor el III Plan Integral de Salud Mental de Extremadura 2016-2020, prorrogado, si bien no se ha facilitado la formalización de dicha prórroga.

Por otro lado, se indica que la Subdirección de Salud Mental y Programas Asistenciales del Servicio Extremeño de Salud está trabajando actualmente en la elaboración del Plan Estratégico de Salud Mental de Extremadura 2024-2027, en el que se tiene en cuenta tanto la Estrategia de Salud Mental 2022-2026 como las recomendaciones de la OMS para mejorar y cuidar la salud mental de la población, así como otras guías clínicas a modo de documentos de consulta.

Por estos motivos, no procede análisis ni valoración por parte de esta institución, más allá de destacar la conveniencia de que se desarrolle con prontitud ese marco planificador en el que la Junta de Extremadura pueda establecer sus prioridades de trabajo, tomando en consideración el enfoque de derechos humanos al que se alude en la información que se ha facilitado.

Asimismo, se indica que, desde la referida Subdirección de Salud Mental y Programas Asistenciales del Servicio Extremeño de Salud, se están impulsando y llevando a cabo actualmente distintos proyectos enmarcados en el Plan de Acción de Salud Mental 2022-2024 impulsado, cofinanciado y autorizado por el Ministerio de Sanidad.

Estos proyectos, a los que también se hizo alusión en la reunión mantenida con el equipo técnico de esta institución, resultan todos de interés, siendo preciso destacar el de Creación de una Unidad de Hospitalización Breve de Psiquiatría de puertas abiertas, proyecto “Extremadura abre sus puertas”.

Este proyecto tiene como objetivo general promover el cambio de filosofía en la atención ofrecida a personas usuarias en las Unidades de Hospitalización Breve de Psiquiatría de los Hospitales Generales del Servicio Extremeño de Salud, comenzando con la Unidad de Hospitalización Breve de Psiquiatría (UHB) del Hospital Universitario de Badajoz, tendiendo al modelo de Unidades de puertas abiertas, cambiando el paradigma de atención y cuidados, disminuyendo así las medidas restrictivas involuntarias y generando un modelo a seguir por las otras UHB de Extremadura.

También resulta necesario destacar como buena práctica la creación de la página web https://saludextremadura.ses.es/importas/, que pretende ser un punto de partida y a la vez de encuentro desde donde sensibilizar y concienciar sobre la ganancia que supone para todas las personas trabajar desde el enfoque basado en derechos humanos, que sirve para garantizar que la dignidad de la persona esté en el centro de las políticas y de la toma de decisiones a todos los niveles.

3. Sobre la actividad inspectora que se lleva a cabo con respecto al servicio residencial de salud mental.

En cuanto a la inspección de los centros, esa consejería informa, en relación a los centros residenciales para personas con enfermedad mental del Servicio Extremeño de Promoción de la Autonomía y Atención a la Dependencia, que el personal técnico de la Unidad de Gestión de Programas Asistenciales que gestiona los recursos residenciales, realiza seguimiento in situ del funcionamiento general de los servicios, seguimientos documentales de los contratos de servicios en vigor, así como registro de incidencias, quejas… de las personas usuarias de los servicios residenciales, extremos que se encuentran detallados en los pliegos que rigen los contratos donde se recogen todas las actuaciones que debe realizar el equipo técnico, así como las obligaciones de la entidad adjudicataria y prestadora del servicio.

En efecto, el pliego de prescripciones técnicas que esta institución ha revisado (el del CRR de Mérida), contempla la evaluación permanente, por parte de la entidad adjudicataria, de su actividad asistencial, del desarrollo de los programas, de las competencias de los profesionales y de los resultados obtenidos.

La adjudicataria, además de facilitar cualquier otro tipo de dato o información que se le pudiera requerir puntualmente, debe remitir una memoria anual al SEPAD, con un conjunto de datos pre establecidos. Además el SEPAD podrá llevar a cabo todas las acciones y gestiones que sean necesarias para supervisar la correcta ejecución del contrato y propuesta de modificaciones a introducir, controlar el cumplimiento de los compromisos establecidos, resolver las incidencias y proponer medidas dirigidas al aumento de la calidad del servicio prestado.

Sin perjuicio de las medidas encaminadas al cumplimiento del contrato por parte de la entidad adjudicataria, del informe remitido se desprende que la inspección de servicios sociales no incluye este tipo de dispositivos en su ámbito de intervención, lo cual podría ser una garantía adicional para el correcto desarrollo de la prestación.

Por su parte las unidades que tienen carácter hospitalario (UME, URR, UHDAC) reciben las inspecciones de tipo sanitario, de accesibilidad y de prevención de riesgos laborales que tienen los centros propios de la Junta de Extremadura, y la actividad de la Unidad y del equipo técnico sigue lo marcado en los Manuales que definen las Unidades. Igualmente, las restantes unidades que no tienen carácter hospitalario pero son de gestión propia de la Junta de Extremadura, reciben también este tipo de inspecciones de los servicios autonómicos (unidades de alcoholismo, larga estancia y psicogeriatría).

A este respecto, esta institución viene recomendando, considerando el carácter residencial que de facto tienen estos dispositivos, que se establezcan sistemas reforzados de control y revisión de su funcionamiento y actividad enfocado a la mejor garantía de los derechos de los pacientes o usuarios, más allá del control ordinario que pueden realizar los órganos de dirección hospitalaria, del servicio de salud o del órgano administrativo competente en materia social.

4. Sobre las situaciones de especial restricción de derechos de las personas.

Respecto al bloque de preguntas relativo tanto a la existencia de alguna norma/protocolo de nivel autonómico relativo a condiciones de régimen interior en los centros y servicios con internamiento de salud mental, existencia de alguna norma/protocolo de nivel autonómico para práctica de sujeciones/contenciones y existencia de proyecto de nivel autonómico para la eliminación o minimización del uso de contenciones, se destaca por el Servicio Extremeño de Salud el proyecto anteriormente comentado “Extremadura abre sus puertas”, para el cambio de filosofía de la atención en unidad de hospitalización breve a unidad de puertas abiertas.

Se destaca igualmente el impulso de acciones formativas, en el marco de dicho proyecto, dirigidas a profesionales de todas las UHB de Extremadura, así como el enfoque de derechos humanos que se está aplicando en la atención a la salud mental, sin perjuicio de lo cual existe un protocolo de contenciones mecánicas en la comunidad autónoma, elaborado con el propósito de asegurar que la contención es un acto médico sobre la conducta sintomática de un paciente y en ningún caso se utiliza de forma injustificada, como coacción, castigo, trato discriminatorio, etc., sino que se utiliza como medida extrema, para evitar daños a la propia persona o a terceras personas.

Finalmente se señala que en caso de realizar una contención mecánica a una persona con internamiento voluntario, de forma inmediata este cambiará a involuntario, iniciándose las medidas necesarias para dar cumplimiento al artículo 763 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil.

Por su parte, en el informe elaborado por el SEPAD, en lo que se refiere a la existencia de alguna norma/protocolo de nivel autonómico relativo a condiciones de régimen interior en los centros y servicios con internamiento de salud mental, se diferencian los CRR, de gestión privada, y los restantes dispositivos.

Con respecto a los CRR indica que normalmente cada centro cuenta con un Reglamento de Régimen Interior, en el que se contempla al menos disposiciones generales, reglas de funcionamiento, régimen de incorporación, permanencia y baja, horarios, régimen de visitas, salidas y comunicación con el exterior, derechos y deberes de usuarios y usuarias y régimen sancionador y disposiciones adicionales.

De la revisión del pliego de prescripciones técnicas para la contratación de las plazas de CRR y piso supervisado de Mérida se desprende, en efecto, el establecimiento por parte del centro de las normas que resulten necesarias, pero no se establece un proceso de verificación o aprobación de las mismas por parte de la Administración contratante.

Por su parte, las unidades sanitarias y no sanitarias que se encuentran en los centros sociosanitarios de Mérida y Plasencia, además del Manual de Organización y Funcionamiento, en la UME y en la URH, tienen protocolizado el régimen de incorporación, permanencia y baja, horarios, régimen de visitas, salidas y comunicación con el exterior y derechos y deberes de usuarios y usuarias. En la Unidad de Alcoholismo también está protocolizado el régimen sancionador, lo que suscita la cuestión de su protocolización en las restantes unidades.

En cuanto a las contenciones, el SEPAD señala que en los centros residenciales comunitarios que gestiona dicho organismo no se aplica esta práctica, ni en los Centros Residenciales de Rehabilitación, ni en los Pisos Supervisados.

En lo que respecta a las UME, indica que son unidades hospitalarias, por lo que el uso de las contenciones se prescribe por profesionales sanitarios y supervisadas por personal especializado, siempre con fin terapéutico, y siguiendo lo marcado en el protocolo. En la URH, UHDAC, ULE y Unidad de Psicogeriatría, según el informe, se está realizando un intenso trabajo en la reducción de contenciones, especialmente las mecánicas, utilizándolas como medida terapéutica extraordinaria, puntual, y siempre según protocolos existentes. En el caso de las unidades de larga estancia al ser unidades de mayor nivel de dependencia y grandes necesidades de apoyo, existe además un protocolo específico para contenciones de tipo preventivo.

Por otro lado, la Unidad de Alcoholismo es una Unidad en que se ingresa voluntariamente, y no se realizan contenciones.

El Defensor del Pueblo ha manifestado en diversas ocasiones la conveniencia de una regulación del uso de sujeciones y contenciones de carácter estatal y rango de ley orgánica, puesto que se trata de prácticas que limitan el ejercicio de derechos fundamentales, lo que no debe obstar para una regulación autonómica de la aplicación de las mismas en el ámbito sociosanitario, mediante un protocolo asistencial que tenga en cuenta los criterios de los organismos de derechos humanos que vienen abordando esta cuestión.

En el caso de la Comunidad Autónoma de Extremadura se dispone de un Protocolo de Contención Mecánica de las Unidades de Hospitalización de la Red de Salud Mental de Extremadura, aprobado en 2017, que esta institución considera una buena práctica, por su aplicación a todos estos dispositivos, si bien sería adecuado proceder a la revisión que el propio documento contempla con carácter bienal, máxime tras la aprobación de la Instrucción 1/2022, de 19 de enero, de la Fiscalía General del Estado, sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad.

Con respecto a la existencia de proyecto de nivel autonómico para la eliminación o minimización del uso de contenciones, si bien en los informes remitidos se expresa sin reservas el objetivo de la reducción del uso de las mismas, podría resultar conveniente establecer indicadores que permitan cuantificar si esa disminución está siendo efectiva, así como proceder, en caso de que fuera necesario, a implementar medidas que faciliten la deseada minimización de su uso.

En cuanto a la relación con el Ministerio Fiscal con relación a la Instrucción 1/2022, de 19 de enero, de la Fiscalía General del Estado, sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad, resulta necesario destacar positivamente la coordinación entre los centros sociosanitarios de Mérida y Plasencia y el Ministerio Fiscal a la que se refiere el informe remitido. A este respecto resulta necesario destacar que la referida instrucción ordena la actividad de la fiscalía con relación al uso de las contenciones en personas mayores y/o con discapacidad en los internamientos involuntarios realizados en las unidades de salud mental y su empleo en los centros residenciales y/o sociosanitarios. En este sentido, y desde una perspectiva integradora, la reiterada instrucción describe los presupuestos que han de orientar la utilización de las restricciones, predicables en todo el territorio nacional, sin perjuicio de la posible existencia de disposiciones normativas de ámbito autonómico que complementen esta visión.

De forma sintética cabe señalar que corresponde a los fiscales comprobar que existe una prescripción médica para practicar una contención física o farmacológica, que el centro dispone de un protocolo para el uso de las contenciones y para su supervisión, que se deja constancia documental y que se respeta la normativa sobre consentimiento informado, con especial interés en los supuestos de personas que no pueden consentir por sí mismas o precisan de apoyos para prestarlo.

Los fiscales deben dirigirse a los servicios de inspección competentes a fin de que informen sobre aquellos centros inspeccionados en los que hayan detectado el uso de sujeciones sin adecuarse a los principios informadores de los protocolos aplicables, y comunicar al órgano sancionador las irregularidades que detecte, por si las mismas pudieran subsumirse en una infracción administrativa.

En lo que se refiere a la coordinación con aquellas entidades que asumen las medidas de apoyo a la capacidad jurídica de las personas con discapacidad, se destaca también como buena práctica la coordinación con la Comisión Tutelar de Adultos de Extremadura, en lo relativo a las personas con enfermedad mental cuyas medidas de apoyo son ejercidas por dicha Comisión.

Finalmente destacar las páginas sobre el internamiento involuntario contenidas en la web https://saludextremadura.ses.es/importas/, que ofrece una información muy completa para el usuario de los servicios y, en definitiva, una guía de actuación tanto para los profesionales como para las personas afectadas, en orden a garantizar que no se producen actuaciones contrarias a los derechos fundamentales.

5. Sobre las visitas al Centro Residencial de Rehabilitación de Mérida, al Centro Sociosanitario de Mérida y al Centro Sociosanitario de Plasencia.

Las visitas se realizaron en fechas 21, 22 y 23 de mayo de 2024, siendo atendido el equipo técnico del Defensor del Pueblo por las directoras de los centros sociosanitarios de Mérida y Plasencia, así como por otros profesionales, y por el Gerente para Extremadura de la entidad Grupo 5 en el CRR de Mérida, e igualmente por otros profesionales del centro.

Resulta necesario destacar, como primera premisa, que la visita que realiza el Defensor del Pueblo a un establecimiento sanitario o social no tiene por finalidad inspeccionar el funcionamiento del centro, ni está entre las funciones de la institución elaborar un acta sobre la visita a una Unidad de Salud Mental que pueda dar lugar a la incoación de un procedimiento sancionador.

El objetivo del Defensor del Pueblo, por el contrario, es examinar la manera en que la unidad o centro aborda determinadas prácticas que pueden afectar directamente a los derechos de los pacientes o usuarios de los recursos de salud mental y efectuar, en su caso, recomendaciones o sugerencias, desde la perspectiva de garante de los derechos comprendidos en el Título I de la norma suprema, que tiene encomendada por el artículo 54 de la Constitución y por la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, a cuyo efecto supervisa la actuación de las administraciones públicas para el esclarecimiento de sus actos y resoluciones, a la luz de lo dispuesto en el artículo 103.1 del texto constitucional.

En ese sentido, y sin perjuicio de otras cuestiones que puedan surgir durante el transcurso de la visita, la institución tiene un especial interés en examinar (i) la adecuación de los medios de que dispone el centro o unidad para atender a los pacientes o usuarios que tiene asignados, con pleno respeto a su dignidad y derechos, (ii) el esfuerzo que se realiza en lo que se refiere a la recuperación y rehabilitación de los pacientes (objetivo general de desinstitucionalización), (iii) la atención y los apoyos previstos para las personas con discapacidad, (iv) el control externo que recibe el centro, y (v) el abordaje de las situaciones de especial restricción de derechos.

Se incorporan a continuación tres cuadros-resumen, correspondientes a cada una de las tres visitas llevadas a cabo.

– Centro Residencial de Rehabilitación de Mérida.

– Centro Sociosanitario de Mérida.

– Centro Sociosanitario de Plasencia.

Decisión

Con fundamento en lo expuesto, y en uso de las facultades conferidas por el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, esta institución ha acordado dirigir a esa Consejería de Salud y Servicios Sociales, las siguientes:

RECOMENDACIONES

1. Que se aborde la definición y regulación de las unidades de larga estancia y de psicogeriatría, así como una planificación a medio plazo de la atención en este tipo de dispositivos, en unidades de menor tamaño ubicadas en el medio comunitario.

2. Que se elabore el Manual de Organización y Funcionamiento de la UHDAC.

3. Que se analice la evolución de la demanda de plazas de carácter residencial para personas con enfermedad mental, en el ámbito sanitario y en el sociosanitario, y, en su caso, y sin perjuicio de la prioridad de la atención en el medio comunitario, se contemplen medidas que permitan reducir la espera a las personas que requieran dicha atención.

4. Que se valore la mejora de la información sobre la atención a la salud mental en la comunidad autónoma que se facilita en la página web de la Red de Salud Mental de Extremadura.

5. Que se culmine, con la mayor brevedad que sea posible, el nuevo marco planificador en salud mental de la Junta de Extremadura.

6. Que se lleve a cabo un análisis dinámico de la disponibilidad de profesionales de salud mental en esa comunidad autónoma (principalmente personal facultativo, pero también de enfermería especializada y auxiliares), con relación a las necesidades actuales y a las que se puedan dar a corto y medio plazo, en orden a acordar actuaciones urgentes para asegurar la continuidad en la calidad asistencial a los pacientes con los profesionales idóneos.

7. Que todas las unidades o centros que prestan atención de carácter residencial en salud mental cuenten con un sistema reforzado de control y revisión de su funcionamiento y actividad enfocado a la mejor garantía de los derechos de los pacientes o usuarios, más allá del control ordinario que pueden realizar los órganos de dirección hospitalaria o del servicio de salud.

8. Que se valore la elaboración de una norma, de nivel autonómico, reguladora del uso de contenciones físicas y farmacológicas en la Comunidad Autónoma de Extremadura.

9. Que se promueva la revisión correspondiente del Procedimiento de Contención Mecánica en las Unidades de Hospitalización de la Red de Salud Mental de Extremadura.

10. Que se establezcan indicadores que permitan cuantificar la disminución del uso de contenciones en los centros sociosanitarios de Extremadura, así como adoptar, si fuera necesario, medidas adicionales que coadyuven a la consecución de dicho objetivo.

11. Que se garantice que todos los centros disponen de protocolos específicos de detección de prácticas de violencia sexual, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 15 de la Ley Orgánica 10/2022, de 6 de septiembre, de garantía integral de la libertad sexual.

12. Que se promueva la planificación de decisiones compartidas durante el proceso asistencial y de recuperación ante situaciones o momentos que puedan plantear problemas éticos en situaciones de crisis en pacientes con enfermedad mental.

13. Que se valore la posibilidad de facilitar el acceso al programa de historia clínica del SES a todos los profesionales sanitarios que asisten a los pacientes de estos centros residenciales de salud mental.

Igualmente, esta institución ha acordado formular, con respecto a los centros visitados, las siguientes:

SUGERENCIAS

1. Que se promueva desde esa consejería que en el Centro Residencial de Rehabilitación de Mérida se incremente el esfuerzo rehabilitador, para que haya derivación de usuarios del CRR a piso tutelado y, posteriormente, al domicilio.

2. Que se promueva desde esa consejería la mejoría de las deficiencias en la separación entre el Centro Residencial de Rehabilitación de Mérida y la Residencia de mayores ubicada en el mismo edificio.

3. Que se promueva desde esa consejería que en el Centro Residencial de Rehabilitación de Mérida se produzca la revisión semestral de los Programas Individuales de Rehabilitación.

4. Que se supervise por esa consejería la adecuada gestión documental de los expedientes de los usuarios del Centro Residencial de Rehabilitación de Mérida.

5. Que se sugiera, por esa consejería, el impulso de una mayor participación de los usuarios del Centro Residencial de Rehabilitación de Mérida en lo que respecta al funcionamiento del centro.

6. Que se asegure la determinación de un protocolo para la prevención, detección e investigación de la violencia sexual en los tres centros visitados.

7. Que se valore en profundidad, con respecto a los CSS de Mérida y Plasencia, las medidas que se puedan adoptar para que de forma progresiva la actividad rehabilitadora resulte más efectiva y se reduzcan los tiempos de estancia en las diferentes unidades.

8. Que se adopten las actuaciones necesarias para poder incrementar la plantilla de profesionales de salud mental en el CSS de Mérida, así como que se mejore la oferta de formación continua para el personal de dicho centro.

9. Que se elabore un plan de actuación urgente que mejore el aspecto externo, comodidad y confortabilidad de las edificaciones en uso en el CSS de Mérida.

10. Que se adopten las medidas necesarias para garantizar la exactitud e integridad de la información personal contenida en archivos físicos correspondientes a cada residente en los CSS de Mérida y Plasencia.

11. Que se impulse la participación de los usuarios en los CSS de Mérida y Plasencia en lo que respecta al funcionamiento del centro, mediante la constitución de un órgano de participación.

12. Que se elabore un reglamento de régimen interno en los CSS de Mérida y Plasencia, que incluya la relación de las posibles infracciones, así como de las sanciones que pueden aplicarse para que sean de conocimiento de los residentes.

13. Que se estudie la implantación de un formato para el registro de contenciones en los CSS de Mérida y Plasencia que permita la trazabilidad de la información y su explotación estadística.

14. Que se asegure la no emisión de órdenes genéricas de contención en el CSS de Mérida, debiendo prescribirse expresamente por el facultativo para cada episodio, y exclusivamente cuando sean imprescindibles.

15. Que en el CSS de Mérida se asegure la intimidad y privacidad de la persona sometida a contención, sin que se comprometa la supervisión y vigilancia de tal medida.

16. Que en los CSS de Mérida y Plasencia se establezcan planes específicos para la reducción del uso de contenciones.

17. Que se valore la posibilidad de incrementar la plantilla de profesionales de terapia ocupacional en el CSS de Plasencia.

18. Que se impulse el reconocimiento de la discapacidad a aquellos usuarios del CSS de Plasencia que pudieran encontrarse en esta circunstancia.

Se agradece su respuesta a las Recomendaciones y Sugerencias formuladas, en el sentido de si se aceptan o no, así como, en caso negativo, las razones que se opongan para su no aceptación.

Le saluda muy atentamente,

Ángel Gabilondo Pujol

Defensor del Pueblo