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Modelo de aportación farmacéutica Evaluación de los efectos por el cambio normativo de 2012

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Texto

Esta institución ha recibido la contestación de la Secretaría General de Sanidad y Consumo en el expediente de queja de referencia.

A la misma se acompaña el informe emitido por la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, en el que se señala que en el momento actual no se prevé ningún cambio en el artículo 102 del texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio.

Consideraciones

Cabe inferir que desde ese Departamento no se ha realizado ninguna actuación ni existe previsión alguna sobre una eventual actualización de la regulación de la aportación de los usuarios del Sistema Nacional de Salud en la prestación farmacéutica, con respecto a las cuestiones objeto de recomendación por el Defensor del Pueblo a lo largo de los últimos años.

El vigente sistema de aportación farmacéutica es el previsto en el artículo 102 del texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio (en adelante, Ley del Medicamento). Dicho precepto acoge la redacción del anterior artículo 94 bis, introducido en la misma Ley por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.

El modelo de aportación farmacéutica a cargo de los usuarios del Sistema Nacional de Salud anterior al citado Real Decreto-ley se limitaba a recoger la participación general del 40 por ciento, con la exención prevista para los pensionistas de la Seguridad Social, las personas sin recursos económicos suficientes mayores de 65 años, y los tratamientos derivados de accidentes de trabajo o enfermedad profesional, siguiendo básicamente la regulación del Real Decreto 945/1978, de 14 de abril. Además estaba igualmente prevista la aportación reducida para determinados medicamentos, indicados en el tratamiento de patologías graves o crónicas.

La motivación del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, alude a que “el principio de austeridad y de racionalización en el gasto público en la oferta de medicamentos y productos sanitarios obliga a actualizar el vigente sistema de aportación por parte del usuario y exige introducir cambios en el mismo, de modo que se adecue al actual modelo de financiación del Sistema Nacional de Salud por los presupuestos generales del Estado”.

Más allá de los objetivos de contención del gasto, que avalarían el cauce excepcional y urgente de aprobación, el nuevo sistema incorporado a la Ley del Medicamento acoge el principio de progresividad en el acceso a la prestación farmacéutica, adecuándose a la capacidad económica de los usuarios, lo que responde mejor al principio constitucional que recoge el artículo 31 de la Constitución, respecto del modelo anterior. Sin embargo, se vincula el porcentaje de aportación de los usuarios a tres únicos tramos de renta (de 0 a 18.000 euros, de 18.000 a 100.000 euros y a partir de 100.000 euros).

Por primera vez se introduce un porcentaje de aportación para los usuarios pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios, que es general del 10 por ciento (del 60% para usuarios con rentas superiores a 100.000 euros), aunque con diferentes topes de aportación mensual, en función de los anteriores tres tramos de renta. Se mantiene, a su vez, la aportación reducida de los medicamentos así clasificados, una aportación del 10 por ciento con el límite de 4,24 euros por envase.

Para las personas encuadradas en la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, el Instituto Social de las Fuerzas Armadas y la Mutualidad General Judicial la aportación se establece con carácter general en el 30 por ciento.

Para calcular la renta anual de los usuarios, la Ley desciende a establecer que se utilizará el valor que aparece en las casillas de base liquidable general y del ahorro de la última declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas presentada por los usuarios, aunque nada se dice de los usuarios que no presentan declaración por ese impuesto.

El actual apartado 8 del artículo 102 de la Ley es el que recoge los supuestos de exención en la aportación farmacéutica, en una lista tasada:

1. Afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica.

2. Personas perceptoras de rentas de integración social.

3. Personas perceptoras de pensiones no contributivas.

4. Parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo en tanto subsista su situación.

5. Personas con tratamientos derivados de accidente de trabajo y enfermedad profesional.

Desde la entrada en vigor de este sistema de aportación, en julio de 2012, el Defensor del Pueblo ha recibido quejas de ciudadanos por lo que ellos consideran una inadecuada adscripción de su situación a las diferentes modalidades de copago descritas. En respuesta, esta institución ha realizado diversas actuaciones con las administraciones prestadoras de la asistencia sanitaria, con el Instituto Nacional de la Seguridad Social o con ese Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fruto de ello, formuló varias recomendaciones, aludidas en la anterior comunicación y recogidas en los correspondientes Informes anuales a las Cortes Generales, cuyo fin es que se promueva una modificación legal que ajuste el modelo descrito en aspectos perjudiciales o injustos para los usuarios del Sistema Nacional de Salud.

Transcurridos cinco años desde la aprobación de la norma, el Defensor del Pueblo considera oportuno volver sobre esas recomendaciones, actualizando su contenido en función de la experiencia recogida a lo largo de este tiempo. La presente resolución se dirige a ese Ministerio, porque es el órgano que, por razón de la materia (artículo 149.1.16 CE), ha de proponer la eventual iniciativa legislativa, en coordinación y con la participación de otros departamentos, de acuerdo con lo previsto en la Ley 50/1997, de 27 de noviembre, y en la Ley 40/2015, de 1 de octubre.

Competencia

El artículo 103 del texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio (anterior artículo 94 ter), habilita, conforme a la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales, al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), o al Instituto Social de la Marina (ISM), para tratar datos personales con el fin de “determinar la cuantía de la aportación de los beneficiarios en la prestación farmacéutica”.

Esa determinación del tipo de copago farmacéutico que corresponde a cada usuario del SNS, se comunica a las administraciones sanitarias, a través del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, “a los solos efectos de su incorporación al sistema de información de la tarjeta sanitaria individual”, según dispone el apartado 3 del mismo artículo.

A pesar de los términos de ese artículo 103, tanto el INSS como el Ministerio de Empleo y Seguridad Social han manifestado al Defensor del Pueblo, repetidamente, que la competencia para determinar el tipo de aportación farmacéutica corresponde a las administraciones prestadoras de la asistencia sanitaria (servicios de salud e INGESA).

Por su parte, las administraciones sanitarias competentes han manifestado a esta institución, también repetidamente, que dicha competencia solo puede corresponder al INSS, en virtud del mismo artículo y de la competencia atribuida en el artículo 3 bis de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

Los ciudadanos que pretenden reclamar por el tipo de aportación farmacéutica asignado reciben las mismas respuestas contradictorias, en forma de comunicación informativa. Ninguna de dichas administraciones asume la competencia y, en consecuencia, tampoco ofrece un cauce procedimental de impugnación, generando una evidente indefensión jurídica a todos esos ciudadanos. Esta institución solo conoce algún caso aislado en el que algún ciudadano ha accedido a la jurisdicción social oponiéndose a esta situación. A esta institución no le consta que alguna persona física o jurídica haya llegado a plantear, por ejemplo, un conflicto negativo de competencias ante el Tribunal Constitucional, aunque la situación descrita podría ser merecedora de su planteamiento, acción que, en todo caso, no tiene atribuida expresamente el Defensor del Pueblo.

A mayor abundamiento, el Ministerio de Empleo y Seguridad Social dio traslado a esta institución, en enero de 2016, de un informe sobre esta controvertida cuestión elaborado por la Abogado General del Estado en julio de 2015, que reconocía la deficiente técnica legislativa empleada en la redacción del actual artículo 102 de la Ley del Medicamento, alcanzando la siguiente conclusión: “La determinación, como acto jurídico, del nivel o porcentaje de aportación del usuario a la prestación farmacéutica ambulatoria es competencia de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, por lo que es a estos Servicios a los que corresponde resolver las reclamaciones o recursos que presenten los usuarios”. El hecho es que, hasta donde se conoce, ninguna administración sanitaria competente resuelve conforme a derecho las solicitudes y reclamaciones de los ciudadanos en materia de aportación farmacéutica.

La situación creada afecta a la seguridad jurídica de todos los ciudadanos y, en última instancia, a su derecho fundamental a la tutela judicial efectiva, por lo que el Defensor del Pueblo considera que la vía adecuada de solución pasa por una reforma legislativa que establezca nítidamente la competencia administrativa, el cauce de impugnación y, en definitiva, la vía de acceso al reconocimiento de derechos y obligaciones de los ciudadanos en materia de aportación en la prestación farmacéutica del SNS.

Progresividad del sistema de aportación de los usuarios: determinación del nivel de rentas

Sobre este punto cabe señalar dos cuestiones que plantean los ciudadanos y sobre las que el Defensor del Pueblo hizo sus recomendaciones: los problemas en la determinación de la renta anual de los usuarios y el establecimiento de nuevos porcentajes y tramos de renta.

La remisión de la Ley a las casillas de base liquidable general y del ahorro de la declaración por el IRPF como única manera de determinar la renta disponible de cada usuario, siendo operativa, introduce importantes dificultades. El artículo 102.4 dispone, por un lado, que el nivel de renta se actualizará, como máximo, anualmente. La puesta en práctica de esta disposición, como ha explicado a esta institución el Instituto Nacional de la Seguridad Social y ha desarrollado el Real Decreto 1192/2012, en materia de reconocimiento de la condición de asegurado o beneficiario de la asistencia sanitaria, supone que la Administración toma en consideración el valor numérico de las citadas casillas en la última declaración consolidada del IRPF. Esto significa, según el artículo 2.3 del mencionado Real Decreto, que se toma como referencia el último ejercicio fiscal para los períodos comprendidos entre el 1 de noviembre del año siguiente a dicho ejercicio y el 31 de octubre posterior (en este punto hay que tener presente que la regulación contenida en el artículo 2 del Real Decreto 1192/2012 se encuentra afectada por los efectos de nulidad de la Sentencia del Tribunal Constitucional 139/2016, de 21 de julio, como recoge la Sentencia del mismo Alto Tribunal 97/2017, de 20 de julio).

Si las revisiones ordinarias del nivel de ingresos son realizadas anualmente por el INSS en el mes de noviembre de cada año, significa que la situación de ingresos de cada usuario tomada en cuenta es la que presentaba ese contribuyente un año antes y además será la aplicada durante todo el siguiente ejercicio hasta la nueva revisión. Esta distancia temporal provoca importantes dificultades en el pago de medicamentos a aquellas personas que pasan a una situación de menos ingresos, desde la actividad laboral al desempleo o a la baja por enfermedad o a la jubilación, por poner ejemplos frecuentemente planteados ante esta institución. Durante muchos meses estas personas pueden estar realizando una aportación farmacéutica completamente desajustada respecto de su situación económica real. Ciertamente, el desajuste temporal también se produciría en el otro sentido, es decir, cuando el nivel de ingresos mejora y, sin embargo, se mantiene un nivel de aportación menor. La finalidad tuitiva de la norma, en materia de asistencia sanitaria, debe proteger en todo caso las situaciones de vulnerabilidad que puedan producirse.

En definitiva, procede introducir un instrumento normativo que permita a la Administración competente acercar lo más posible en tiempo la situación real económica del usuario a su porcentaje de aportación. El INSS manifestó a esta institución que los criterios de consolidación de una declaración tributaria corresponden a la Agencia Española de Administración Tributaria en el marco de la normativa fiscal y, una vez más, que su papel únicamente podía ser instrumental, conforme al artículo 103 de la Ley del Medicamento.

Otra cuestión que no contempla la actual regulación sobre determinación del nivel de renta, rígida en exceso, es la que afecta a las personas que presentan declaración conjunta por el IRPF. La aplicación de la previsión legal por el INSS consiste en atribuir a cada uno de los contribuyentes de esta modalidad de declaración tributaria el total consignado en las casillas de base liquidable, general y del ahorro.

Las respuestas de ese Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad a la recomendación formulada por el Defensor del Pueblo en julio de 2013 mencionaban que esa modalidad de declaración conjunta ya contempla medidas de bonificación para los contribuyentes que se acogen a ella, en la elevación del mínimo personal y familiar, por ejemplo. De esto cabría deducir que se entiende compensado de tal manera lo que resulta más evidente, es decir, lo inadecuado de atribuir a un usuario, individualmente considerado, un nivel de rentas que, en ningún caso, se corresponde con su realidad. El ejercicio de una determinada opción de declaración tributaria, con sus ventajas o inconvenientes fiscales, no puede trasladarse sin más a un ámbito completamente distinto, como es el del acceso a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. La realización de estas prestaciones es, naturalmente, individualizada y no se puede hacer depender de las condiciones personales de otros integrantes de un unidad conyugal o familiar.

El desajuste en la atribución de rentas se hace más evidente en aquellas unidades familiares cuya suma de ingresos liquidables se coloca en la franja de los 18.000 euros, que determina el paso a un porcentaje mayor de aportación. En el caso de los asegurados y beneficiarios pensionistas de la Seguridad Social, eleva su tope de aportación mensual individual en más del doble, de 8,23 a 18,52 euros, siendo este uno de los colectivos que más hace uso de la prestación farmacéutica.

Progresividad del sistema de aportación de los usuarios: establecimiento de nuevos tramos de renta

El Defensor del Pueblo recomendó al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en marzo de 2014, la aprobación de nuevos tramos de renta para la determinación del porcentaje de aportación de los usuarios en la prestación farmacéutica. En su respuesta, ese Departamento se limitó a informar del ofrecimiento a las administraciones sanitarias autonómicas para que propusieran nuevos tramos entre 18.000 y 100.000 euros anuales, sin haber recibido propuestas hasta aquel momento.

Sobre este asunto es necesario volver a manifestar dos cuestiones. Por un lado, todavía no se conoce ninguna actuación efectiva emprendida por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para evaluar el impacto que ha tenido el actual modelo de aportación con sus actuales tramos de renta. En opinión de esta institución y a la vista de los problemas que se plantean a los ciudadanos, según expresan en sus quejas, la cuestión viene referida principalmente al primer tramo de renta, pues establece un mismo porcentaje de aportación para los usuarios, partiendo teóricamente desde la ausencia absoluta de ingresos, es decir, cero euros, hasta los 18.000 euros.

Por otro lado, como ya se expuso en su día en las consideraciones de la recomendación formulada, a partir de la manera en que fue aprobado el vigente sistema de aportación farmacéutica (legislador extraordinario y de urgencia) y dada la clara competencia normativa a cargo del Estado en esta materia básica, la iniciativa de actualización de los tramos de renta no exige, necesariamente, el consenso de todas las administraciones autonómicas para su tramitación y adopción. Nada obliga a un acuerdo previo en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, siendo este siempre deseable, sin perjuicio de las previsiones del artículo 71 de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. En todo caso, hasta donde se conoce, esta cuestión no ha sido objeto de acuerdo específico durante estos años en dicho órgano de coordinación territorial.

En este punto es oportuno volver a poner de manifiesto la indudable mejora del sistema de participación de los pacientes en la financiación de la prestación farmacéutica que supone su más estrecha vinculación al principio de progresividad y capacidad económica, con respecto al modelo anterior. Sin embargo, la concreción del sistema que hace el repetido artículo 102 de la Ley del Medicamento muestra claramente que dichos principios constitucionales se han incorporado muy limitadamente al tratar por igual situaciones reales tan disímiles. Sin necesidad de un examen socioeconómico más profundo, es notorio que la situación de un trabajador con una renta de 99.999 euros anuales es muy diferente de la del trabajador con 18.000 euros. Igual de diferente, en su rango, es la situación de quien gana 17.999 euros anuales con respecto al que percibe únicamente 9.907,80 euros (catorce mensualidades de 707,70 euros, el salario mínimo interprofesional incrementado para 2017), o, más aún, la de quien no ingresa nada. Todos esos supuestos de pacientes abonan o el 40 o el 50 por ciento de los medicamentos que precisan.

Una vez puesto en marcha el actual sistema de aportación, con los consiguientes mecanismos de coordinación y de comunicación de datos entre administraciones, nada impide mejorar su progresividad y equidad adecuando a la realidad socioeconómica de los ciudadanos su deber de participación en el coste de la prestación farmacéutica, especialmente en el umbral de usuarios con menos recursos, pero también en los tramos superiores.

Una variable a tener en cuenta en la definición de nuevos tramos de renta en esta materia es, sin duda, el indicador público de renta de efectos múltiples (537,84 euros mensuales, 7.529,76 euros en catorce mensualidades). Igualmente pueden ser consideradas las variables que ofrece el Instituto Nacional de Estadística en su Encuesta Anual de Estructura Salarial en cuanto a salarios medio y modal (23.106,30 euros de salario medio, y entorno de 16.500 euros de salario más frecuente, con datos de 2015).

La cuestión aquí tratada se encuentra íntimamente ligada a la conveniencia de determinar un determinado umbral de ingresos mínimos que conlleve el reconocimiento de la exención en la aportación farmacéutica para los colectivos más vulnerables y en mayor situación de necesidad, que es objeto de consideración más adelante.

Supuestos de exención: personas con discapacidad

Como ya se ha dicho, el artículo 102.8 de la Ley del Medicamento establece una lista cerrada de supuestos que dan derecho a la exención en la aportación farmacéutica, sin margen, por tanto, para que las administraciones prestadoras de la asistencia sanitaria puedan valorar otras circunstancias clínicas y personales relevantes que aconsejen el reconocimiento de ese derecho, por graves que estas pudieran resultar. Con independencia de las cuestiones competenciales entre los distintos niveles de la Administración, lo cierto es que esta predeterminación normativa puede llegar a perjudicar la decisión de una Administración asistencial a la hora de intentar garantizar la continuidad de los tratamientos farmacológicos para un determinado paciente o grupo de pacientes, como se ha visto reflejado en varias actuaciones del Defensor del Pueblo.

Con el actual marco normativo, las personas con discapacidad en España, incluso las que tienen reconocido un grado alto o muy alto de discapacidad no están exentas, por esa sola condición, de pagar una parte de sus medicamentos. Únicamente quedan exentas de copago por este supuesto quienes tienen cubierta su asistencia sanitaria por aplicación de su normativa específica (antigua Ley de Integración Social de los Minusválidos y otras normas derogadas de asistencia social a personas con invalidez o discapacidad). Pero los supuestos de personas que se encuentran en dicha situación son completamente residuales, dado que, finalmente, toda persona residente legalmente en España tiene título para acceder como asegurado a las prestaciones del Sistema Nacional de Salud, por el artículo 2.1 b) de la Ley 16/2003, de 28 de mayo.

La recomendación de esta institución a ese Ministerio, de 8 de mayo de 2013, reiterada en octubre de ese mismo año, apuntaba a la posibilidad de reconocimiento de exención en la aportación farmacéutica a las personas con discapacidad reconocida. Las respuestas de ese Departamento pusieron de manifiesto, por un lado, que había personas con discapacidad igual o superior al 33 por ciento que disfrutaban de elevados niveles de renta, por lo que se iría contra la equidad y progresividad del sistema de aportación y, por otro, que la introducción de esa medida supondría un coste económico que debía valorar el Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas.

Cabe recoger aquí de nuevo los argumentos en apoyo de la recomendación formulada en su día. Se apuntaba en aquella resolución que las personas con discapacidad conforman un grupo vulnerable que requiere, por ello, de medidas que promuevan la igualdad de oportunidades, en cuyo marco adquiere especial dimensión la adopción de medidas de acción positiva orientadas a evitar o compensar las desventajas de una persona con discapacidad para participar plenamente en la vida política, económica, cultural y social. Una parte significativa del colectivo de personas con discapacidad precisa un mayor nivel de medicamentos y productos sanitarios que la población en general.

El artículo 49 del texto constitucional consagra que los poderes públicos realizarán una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de las personas con discapacidad, a quienes amparará especialmente para el disfrute de los derechos que la Constitución otorga a todos los ciudadanos. Desde la perspectiva constitucional, las mencionadas personas no solo son acreedoras al conjunto de derechos del resto de los ciudadanos, sino que también son beneficiarias del plus de atención pública que se deriva de los principios rectores de la política social y económica por la que se deben regir los poderes públicos.

El artículo 25, apartado a), de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, ratificada por España el 21 de abril de 2008, determina que “los Estados Partes proporcionarán a las personas con discapacidad programas y atención de la salud gratuitos o a precios asequibles de la misma variedad y calidad que a las demás personas, incluso en el ámbito de la salud sexual y reproductiva, y programas de salud pública dirigidos a la población”.

El Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, estableció un marco legal restrictivo en materia de aportación de las personas con discapacidad en la prestación farmacéutica del SNS, en la medida en que la práctica totalidad de las mismas deben abonar los medicamentos con arreglo a las circunstancias previstas con carácter general para todos los ciudadanos, es decir según su nivel de renta, y no se previó siquiera su inclusión entre los colectivos cuya aportación tiene un límite mensual.

Aun teniendo en consideración la respuesta de ese Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, acerca del impacto económico y presupuestario de la medida, esta institución sigue estimando necesario recomendar un tratamiento más adecuado para las necesidades de las personas con discapacidad, al menos aquellas que presentan un grado cualificado redefiniendo el supuesto de exención que ahora recoge el artículo 102 de la Ley del Medicamento, o equiparando al menos su situación con la de los pensionistas de la Seguridad Social.

Supuestos de exención: pacientes con enfermedades crónicas y graves

Además de las circunstancias que afectan a las personas con discapacidad, esta institución recibe frecuentemente la queja de muchos ciudadanos afectados por enfermedades crónicas graves o muy graves que, en atención a sus demás circunstancias personales y de aseguramiento, no pueden ser incluidos en los grupos exentos de aportación farmacéutica, no percibiendo tampoco una pensión de la Seguridad Social. Sin embargo, por su enfermedad ven limitada su actividad profesional o laboral y, más en general, su pleno desarrollo social.

El porcentaje del 10 por ciento, con límite de aportación por envase, establecido para los medicamentos clasificados como de aportación reducida facilita en la mayoría de estos casos el acceso de estos pacientes a los medicamentos que tratan de manera principal su dolencia. No obstante, los cuadros clínicos complejos asociados a las enfermedades crónicas graves implican el uso de otros medicamentos de aportación normal y, más allá, de medicamentos no incluidos en la prestación farmacéutica, por estar indicados generalmente en el tratamiento de síntomas menores asociados a la enfermedad principal.

En opinión de esta institución, este grupo de pacientes sería también merecedor del reconocimiento de exención en la aportación farmacéutica. Cabría incluir en este grupo, sin perjuicio de otros, a los pacientes, especialmente menores de edad, con enfermedades raras o poco frecuentes, enfermedades degenerativas o patologías oncológicas.

Se ha de tener presente, en este punto, que algunas modificaciones propuestas en la presente resolución requieren, en varios puntos, afirmar la autonomía regulatoria de la modalidad de copago farmacéutico respecto de la actual regulación del aseguramiento de la asistencia sanitaria prevista en la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.

Supuestos de exención: personas desempleadas y sin recursos económicos suficientes

La situación de desempleo de larga duración y la de falta de recursos económicos está contemplada específicamente en el artículo 102.8, fundamentalmente en las letras d) y b).

A través de las quejas recibidas y las investigaciones realizadas, esta institución pudo constatar una aplicación indebidamente estricta del primero de los supuestos de exención en la aportación farmacéutica citados, por parte de los servicios de Seguridad Social que comunicaban el dato de asignación a las administraciones sanitarias. En efecto, el literal del supuesto (“d) Parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo en tanto subsista su situación”) ha sido interpretado de forma que cualquier variación posterior en el historial de Seguridad Social de los desempleados que habían agotado el subsidio suponía su reasignación al tipo general de aportación (40%), aunque se tratara, por ejemplo, de una contratación laboral de pocos días. Como resultado, personas que continuaban en una clara situación de precariedad económica y laboral, perdían el beneficio temporal de la exención en la aportación farmacéutica, acentuando con ello su vulnerabilidad social y sanitaria.

El Defensor del Pueblo, al considerar que dicha interpretación contradecía la finalidad de la norma, incluyó en su recomendación al Ministerio de Empleo y Seguridad Social esta concreta cuestión, solicitando que las entidades gestoras variaran su criterio. Ese Departamento se comprometió a arbitrar medidas para diagnosticar en qué supuestos se daba la incidencia descrita por esta institución con el fin de garantizar la aplicación del citado artículo en su literalidad con plenas garantías jurídicas para los ciudadanos afectados.

En la actualidad, no habiéndose modificado el dictado literal del precepto, las dudas interpretativas subsisten, lo que abona la necesidad de una revisión normativa. En el caso del artículo 3.2 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, que define la condición de asegurado del Sistema Nacional de Salud, la anterior redacción introducida por el Real Decreto-ley 16/2012 establecía como letra d) que era asegurado quien acreditara estar en situación de “haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo u otras prestaciones de similar naturaleza, encontrarse en situación de desempleo, no acreditar la condición de asegurado por cualquier otro título y residir en España”.

Sin duda que para evitar resultados injustos como los descritos antes, el legislador añadió un párrafo a dicho precepto, con el siguiente tenor: “A los solos efectos de lo dispuesto en este artículo, la realización de trabajos por cuenta ajena o propia, por un período inferior a seis meses, cuando no se acceda a nueva prestación o subsidio por desempleo, no impedirá recuperar la condición de parado que agotó la prestación o el subsidio por desempleo”, introducido por la disposición final quinta de la Ley 48/2015, de 29 de octubre, de Presupuestos Generales del Estado para 2016. Una aclaración normativa en ese mismo sentido no se ha producido con relación a la letra d) del artículo 102.8 de la Ley del Medicamento.

El otro supuesto del artículo 102.8 que dispone la exención para personas en situación de necesidad es el de la letra b), es decir, el referido a los perceptores de rentas de integración social. Con esa denominación la Ley hace referencia a las ayudas asistenciales que reconocen las administraciones autonómicas para paliar las circunstancias de dificultad social de las personas en mayor situación de necesidad, cada una de ellas de diversa configuración legal y con prestaciones económicas también muy variables. Se trata de un colectivo de personas acotado, claramente susceptible de recibir un apoyo adicional para su normal acceso a las prestaciones sanitarias, pero que, por otro lado, no se distingue de otras situaciones equivalentes de perceptores de prestaciones públicas, principalmente los subsidios de desempleo.

En definitiva, la regulación de la exención en el copago farmacéutico presenta varios elementos de incongruencia y, por sus características normativas de lista cerrada, no permite una aplicación flexible a cargo de las administraciones sanitarias, competentes para la realización efectiva de la prestación farmacéutica, que permitiera tomar en consideración todas las complejas circunstancias que pueden reunirse en cada situación de necesidad, y apoyando su labor con el concierto de la Administración de servicios sociales.

Esta institución propuso en julio de 2013 que, como fórmula de solución, se acordara un supuesto de exención basado en un umbral mínimo de renta. A este fin, podría acudirse a las distintas variables utilizadas en otras regulaciones. La respuesta de ese Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad se limitaba a argumentar que las personas sin rentas o con muy bajos ingresos ya eran merecedoras de las rentas de integración social y, por tanto, estaban exentas del copago. Naturalmente, esto no es así, en tanto que muchas personas no cumplen los requisitos para percibir las diferentes rentas sociales autonómicas y viven percibiendo ayudas o retribuciones de igual o inferior cuantía que aquellas, y teniendo que pagar un porcentaje de los medicamentos del 40 por ciento, en las mismas condiciones que los trabajadores que ganan hasta 18.000 euros al año (contratos laborales precarios de corta duración, subsidios y programas de desempleo, prestaciones familiares, etc.).

Últimas consideraciones

La introducción del modelo basado en la progresividad y capacidad económica es una mejora teórica para el sistema de aportación farmacéutica por los usuarios del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, la rigidez de la normativa que lo aprobó, con carácter extraordinario y urgente, ha dejado importantes lagunas y contradicciones que perjudican la situación de muchos pacientes en situación de vulnerabilidad.

Además, no se ha hecho público ningún estudio oficial de evaluación de resultados y de impacto de la normativa aprobada en 2012, tanto sobre la reducción de gasto en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud, como sobre la calidad en el acceso a la prestación por los usuarios. Diversas organizaciones sociales y algunos grupos de especialistas sí han presentado durante estos cinco años algunos estudios sobre la afectación del actual sistema de copago farmacéutico en el incremento de casos de pérdida de adherencia a tratamientos. Esto es sin duda un riesgo para el derecho a la protección de la salud de los pacientes que merece una atención muy especial y prioritaria.

Los cinco años transcurridos han coincidido con los de la crisis económica que aún sigue muy presente en las condiciones de vida de muchas personas afectadas por el desempleo de larga o muy larga duración o por el empeoramiento general de las condiciones laborales, al que hacen referencia diversos organismos independientes y que también se desprende de los datos de Seguridad Social. En este contexto, la garantía de acceso a las prestaciones sanitarias debe verse especialmente reforzada para aquellos en situación de mayor necesidad. Hay que recordar que, junto a los cambios en el sistema de aportación farmacéutica, otras decisiones como la desfinanciación de determinados grupos de fármacos, al considerarse destinados al tratamiento de síntomas menores, han tenido importantes consecuencias para aquellos pacientes, especialmente crónicos y pluripatológicos, que más medicación requieren.

Entre las diversas medidas que se apuntan en la presente resolución, cabe destacar que la introducción de un supuesto de exención en el copago farmacéutico para las personas con ingresos por debajo de un determinado umbral mínimo se muestra como la que puede resultar más efectiva para compensar las carencias del actual sistema. Una exención también aplicable al colectivo de pensionistas de Seguridad Social que se encuentren bajo ese mismo umbral de ingresos. Junto a ello, es de especial trascendencia la necesidad de aclarar la competencia administrativa en materia de aportación farmacéutica, estableciendo cauces procedimentales con todas las garantías.

Los bajos ingresos tenidos en cuenta en las últimas referencias del indicador estadístico de personas en riesgo de pobreza o exclusión social (AROPE, por sus siglas en inglés) se sitúan, con datos del año 2015, en 8.010,90 euros anuales (60% de la mediana de ingresos). Esta cifra puede ser orientativa a los efectos de lo planteado en esta resolución.

Decisión

Con base en las anteriores consideraciones, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 28.2 y 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, esta institución estima oportuno formular a V.E. las siguientes:

RECOMENDACIONES

1. Para que, a la mayor brevedad posible, en coordinación con el Ministerio de Empleo y Seguridad Social y demás órganos concernidos, se proponga una iniciativa legislativa de modificación de los artículos 102 y 103 del texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, en la que se aborden, al menos, las siguientes cuestiones:

a) La necesidad de establecer la competencia y el procedimiento para resolver las solicitudes y reclamaciones de los ciudadanos en materia de aportación en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud, poniendo en marcha las herramientas administrativas que permitan al órgano u órganos competentes la plena ejecución de sus funciones.

b) En desarrollo del principio de progresividad en la contribución de los ciudadanos al sostenimiento de la prestación farmacéutica, la determinación del nivel de ingresos de los usuarios debe ajustarse lo más posible a su capacidad económica real y actual, a cuyo efecto ha de definirse un procedimiento adicional al de consulta de los datos tributarios.

c) En el primer momento posible, en coordinación con la Administración de Hacienda, y tomando en cuenta las variables que ofrece la información estadística oficial sobre renta disponible de los ciudadanos, han de fijarse nuevos tramos de renta y sus correspondientes porcentajes de aportación farmacéutica, que aproximen su resultado a los objetivos constitucionales de progresividad y equidad, ajustando la amplitud de los actuales tramos.

d) Se han de revisar los supuestos de exención en la aportación farmacéutica, o la aplicación de un porcentaje mínimo, para que beneficie al menos a los siguientes colectivos de usuarios: 1) personas con discapacidad no exentas por otros supuestos; 2) personas con ingresos económicos de cualquier naturaleza que no superen un umbral mínimo a determinar en función de los indicadores de riesgo de pobreza.

e) Asimismo, debe contemplarse la posibilidad de beneficiar con la exención en la aportación farmacéutica, cuando no esté prevista por otra causa, o la aplicación de un porcentaje mínimo, al grupo de pacientes con enfermedades crónicas severas, con especial referencia a los menores de edad, incluidas las enfermedades raras o poco frecuentes, las enfermedades degenerativas y las patologías oncológicas.

f) La lista de supuestos de exención en la aportación farmacéutica debe incluir una remisión a la apreciación de circunstancias excepcionales por parte de la Administración competente que permita el reconocimiento individualizado de este beneficio.

2. En paralelo a lo anterior, se recomienda encargar la realización y posterior publicación de un informe de evaluación de resultados de los cambios normativos en materia de aportación farmacéutica desde la entrada en vigor del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, recogiendo el impacto que ha tenido en los objetivos de contención del gasto público y en la calidad de la prestación farmacéutica que ofrece el Sistema Nacional de Salud.

Se agradece su preceptiva respuesta, en el plazo no superior a un mes a que hace referencia el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, en el sentido de si se aceptan o no las recomendaciones formuladas, así como, en caso negativo, las razones que se estimen para su no aceptación.

Le saluda muy atentamente,

Francisco Fernández Marugán

Defensor del Pueblo (e.f.)