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Facturación de la atención en accidentes de tráfico.

Tipo de actuación: Recomendación

Fecha: 25/03/2014

Administración: Comunidad de Madrid. Secretaría General Técnica. Consejería de Sanidad

Respuesta de la Administración: Aceptada

Queja número: 13029917


Texto

Se ha recibido su escrito, relativo a la queja registrada con el número arriba indicado.
El interesado puso de relieve ante esta institución que, como consecuencia de un accidente de tráfico, fue atendido en el Hospital de Fuenlabrada. Tanto el vehículo que conducía como el que originó el accidente estaban asegurados (seguro obligatorio). En su momento, aportó, en el citado hospital, los datos relativos a las compañías aseguradoras de los dos vehículos implicados en el siniestro. Aun cuando tiene reconocida la condición de asegurado en el Sistema Nacional de Salud, se le ha reclamado por vía ejecutiva el importe correspondiente a la atención en dicho hospital.
En la comunicación de esa Secretaría General se indica que se facturó el proceso de hospitalización a la compañía aseguradora del vehículo, dado que las lesiones sufridas por el interesado no estaban cubiertas por la póliza de aseguramiento y no se trataba de una entidad adherida a un convenio del que derivara el pago del importe facturado. Se añade que, en virtud de lo dispuesto en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad, se procedió a facturar al reclamante el importe de la atención prestada, al tener la condición de «tercero responsable al pago».
La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, establece, en su artículo 83, que «los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social […] A estos efectos, las administraciones públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados».
El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, dispone, en su artículo 2.7, que «conforme a lo señalado en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad […] los servicios de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, de acuerdo con lo especificado en el anexo IX. Procederá asimismo la reclamación del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud, admitidos como pacientes privados, conforme a lo establecido en el artículo 16 de la Ley General de Sanidad». El citado anexo IX detalla los supuestos de asistencia sanitaria cuyo importe ha de reclamarse a los terceros obligados al pago. Entre estos supuestos, figura el relativo a «seguros obligatorios de vehículos de motor». Dos son, por tanto, los supuestos que permiten la reclamación del importe de la atención sanitaria facilitada en centros y servicios del Sistema Nacional de Salud: «terceros obligados al pago» y «usuarios sin derecho a la asistencia en este Sistema».
La Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA), el Consorcio de Compensación de Seguros y los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas han formalizado un «Convenio Marco de asistencia sanitaria pública derivada de accidentes de tráfico». Según este convenio, los Servicios de Salud facturarán a las Entidades Aseguradoras o al Consorcio de Compensación de Seguros el importe de la atención sanitaria derivada de accidentes de tráfico y prestada en centros y servicios de la sanidad pública.
Expuesto lo anterior, es preciso determinar si, tal y como sostiene esa Administración, el señor (…) tiene la condición de «tercero obligado al pago» y, por ello, debe asumir la financiación de la atención que se le prestó en el Hospital de Fuenlabrada con ocasión de un accidente de tráfico. En este sentido, cabe indicar que el Tribunal Supremo ha señalado que:
«No tendrán la naturaleza de recursos de la Seguridad Social […] los ingresos a los que se refieren los artículos 16.3 y 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, procedentes de la asistencia sanitaria prestada […] a los usuarios sin derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, así como en los supuestos de seguros obligatorios privados y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago. Se constata, por tanto, que estamos frente a la regulación de la reclamación de los gastos sanitarios cuando los mismos hayan tenido su origen en supuestos de hecho derivados, entre otros, del marco del seguro de responsabilidad civil de suscripción obligatoria –vehículos de motor, etc.- en cuyo caso los centros asistenciales públicos prestatarios de la asistencia deben reclamar su abono de la compañía aseguradora que ha asumido dicha obligación a través de un contrato» (STS, de 30 de septiembre de 2009, FD 6º).
Desde otra óptica, y también con relación a la calificación de «terceros obligados al pago», resulta necesario advertir que el interesado tenía reconocida la condición de asegurado en el Sistema Nacional de Salud en el momento de suceder el accidente de tráfico. Por ello, y con independencia de que el siniestro estuviera o no incluido en el convenio marco antes mencionado, tendría derecho a la atención sanitaria gratuita en la sanidad pública, en la medida en que no hay precepto legal que efectúe diferencias entre los pacientes en función del origen o la causa de su enfermedad. A este respecto, el Tribunal Constitucional ha declarado que:
«Debe rechazarse la calificación que realizan […] como tercero obligado al pago, a que se refiere el artículo 83 de la Ley General de Sanidad […]. En efecto, como correctamente explica en su escrito el Abogado del Estado, la referencia a dicho tercero obligado al pago se refiere a aquellos casos en los que los servicios públicos de salud reclaman el coste de la asistencia sanitaria que ha sido prestada directamente a personas no directamente cubiertas por el Sistema Nacional de Salud” (STC 136/2012, FJ 8)».
A modo de conclusión, cabe destacar, a criterio de esta institución, las dos consideraciones que seguidamente se detallan: en primer lugar que, en los accidentes de circulación, los terceros obligados al pago serán, en todo caso, los que deriven del seguro obligatorio de vehículos de motor, es decir, las Entidades Aseguradoras o el Consorcio de Compensación de Seguros; y, en segundo término, que las personas aseguradas en el Sistema Nacional de Salud tienen derecho a la asistencia sanitaria en la sanidad pública, con independencia de la causa o contingencia que motive la atención.
Con fundamento en lo expuesto, y en uso de las facultades conferidas por el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, esta institución ha acordado dirigirle la siguiente
RECOMENDACIÓN
Dictar las instrucciones oportunas para suprimir la emisión de facturas a personas aseguradas o beneficiarias del Sistema Nacional de Salud, con ocasión de la atención sanitaria derivada de accidentes de tráfico/circulación y prestada en centros o servicios de la sanidad pública.
En coherencia con esta recomendación, se ha de formular a V. I. la siguiente
SUGERENCIA
Promover las actuaciones pertinentes para anular la factura emitida al señor (…) por la atención prestada, como consecuencia de un accidente de tráfico, en el Hospital de Fuenlabrada.
Se agradece su preceptiva respuesta, a la mayor brevedad posible, en el sentido de si se aceptan o no la recomendación y sugerencia formuladas, así como, en caso negativo, las razones que se opongan a su aceptación.


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