Acceso a la documentación y publicaciones

Se ha recibido en esta institución su escrito relativo al expediente registrado con el número de referencia arriba indicado.

Consideraciones

1. En el informe de referencia se participa, basándose en la investigación realizada, que “no se utilizaron los medios de prevención disponibles” y que “se hizo una inadecuada valoración de la situación de riesgo”, considerando que se pudieron haber usado escudos, guantes, cascos, chalecos de protección, esposas, etcétera.

2. También se alude a que era un interno conocido por los funcionarios y que ocupaba un destino de confianza en del departamento donde sucedieron los hechos, por lo que los funcionarios que intervinieron no pudieron prever esa respuesta agresiva hacia ellos.

3. En la investigación que se ha remitido se establece que la agresión a los funcionarios se produce después de que el interno hubiera agredido, en dos ocasiones, a otros internos. La primera de las agresiones fue la que motivó que se personaran en la sala los funcionarios y la segunda se produjo cuando ya estaban con él e intentaban calmarle.

4. Aunque este intento de que depusiera su actitud agresiva no dio resultado, decidieron trasladarle al departamento de agudos, pero sin adoptar ninguna medida de protección, a pesar de que ya eran conscientes de que el interno no les hacía caso, pues en su presencia volvió a agredir a otro interno, por lo que no era difícil pensar que su comportamiento era anómalo.

5. La psiquiatra del centro consideró que la conducta del paciente se debió al inicio de una descompensación psicopatológica, siendo la respuesta agresiva uno de los síntomas. A este respecto, en la investigación efectuada se establece, respecto del interno, que “Su comportamiento siempre ha sido bueno y colaborador, exceptuando sus periodos de descompensaciones psicopatológicas que ha evidenciado con acciones hasta la fecha de escasa importancia”.

Parece, pues, que ya se conocía que el interno sufría este tipo de descompensaciones y las consecuencias que ello podía acarrear, de lo que tenían que haber estado informados los funcionarios, para poder prever situaciones como la que vivieron y poder hacerle frente con eficacia y los medios adecuados.

6. Finaliza la investigación estableciendo las posibles causas por las que se pudo producir el incidente. Con relación a la organización, entendiendo que se refiere al centro, se establecen “la falta de formación del personal” y “otras relacionadas con la organización”, sin que se haya valorado la posibilidad de incluir la “falta de información sobre el perfil del interno”.

Respecto al trabajador, la “no utilización de medios de prevención disponibles”, “actuación inadecuada en la interacción con el interno, inadecuada valoración de la situación de riesgo” y “no tener conciencia de la situación de riesgo”.

Por todo cuanto antecede se adopta la siguiente:

Decisión

En el ejercicio de las responsabilidades que le confieren al Defensor del Pueblo los artículos 54 de la Constitución y 1 y 9 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril de 1981, reguladora de esta institución, y al amparo de lo dispuesto en el artículo 30.1 de aquella Ley Orgánica, formular a V.I. las siguientes:

RECOMENDACIONES

1. Se impartan instrucciones para que, en los hospitales psiquiátricos dependientes de esa Administración, se proceda a informar periódica y suficientemente a los funcionarios sobre el perfil de los internos para que puedan hacer una adecuada valoración de las situaciones de riesgo que se produzcan.

2. Se realicen cursos periódicos de formación a los funcionarios que presten servicio en los hospitales psiquiátricos dependientes de esa Administración, en donde se les instruya sobre la mejor forma de interactuar con los internos en situaciones de riesgo y el uso de los medios de prevención con que cuentan.

En consecuencia, prosigue la actuación solicitando información en el sentido de si se aceptan o no las RECOMENDACIONES formuladas y, en caso negativo, las razones que se estimen para su no aceptación.

Le saluda muy atentamente,

Francisco Fernández Marugán

Defensor del Pueblo (e.f.)