Inclusión de la respuesta expresa a las reclamaciones en los conciertos con las entidades aseguradoras.

Tipo de actuación: Recomendación

Fecha: 22/12/2015

Administración: Ministerio de Defensa. Instituto Social de las Fuerzas Armadas

Respuesta de la Administración: Aceptada

Queja número: 15001303


Texto

Esta institución agradece la información remitida en relación con la queja planteada por don (…), registrada con el número arriba indicado.

Analizada la información trasladada, se estima necesario realizar ante ese Instituto Social de las Fuerzas Armadas una serie de consideraciones que se exponen a continuación.

Consideraciones

1. En los sucesivos conciertos suscritos entre el Instituto Social de las Fuerzas Armadas con entidades aseguradoras para la asistencia sanitaria de sus titulares y beneficiarios se contempla, en el apartado reservado al Régimen Jurídico del Concierto, el denominado “Procedimiento para las Reclamaciones”.

2. El citado apartado señala que, recibida cualquier reclamación, la Delegación del Instituto Social de las Fuerzas Armadas si considera inicialmente que existen razones para su estimación, realizará de manera inmediata las gestiones oportunas ante la entidad para obtener satisfacción a la misma, en cuyo caso se archivará sin más trámite con anotación de la solución adoptada.

En caso de que las citadas gestiones no prosperen, la Delegación correspondiente formalizará el oportuno expediente, lo incluirá en el Orden del día de la inmediata reunión de la Comisión Mixta Provincial y, estudiado el mismo, se levantará la correspondiente Acta en la que constarán necesariamente las posiciones del ISFAS y de la Entidad sobre la reclamación planteada.

3. De lo expuesto se desprende que los conciertos sólo contemplan la emisión de una resolución expresa cuando se “formaliza expediente” lo cual sólo tiene lugar cuando no hay acuerdo para la resolución de la reclamación entre ese organismo y la entidad aseguradora.

4. El motivo expuesto por el interesado en su comparecencia ante esta institución era, precisamente, la falta de formalización de la reclamación planteada pues, aun habiendo formulado ante ese organismo una reclamación por escrito y habiendo sido admitida la misma frente a la entidad, tal y como se le informó telefónicamente, no disponía de la correspondiente resolución expresa favorable a sus pretensiones en un procedimiento en el que era parte interesada.

5. Las reclamaciones formuladas ante ese organismo están sujetas a lo reglamentado tanto en el Concierto ISFAS y Entidades Aseguradoras como a la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

La citada norma de procedimiento administrativo señala que la Administración está obligada a dictar resolución expresa en todos los procedimientos y notificarla cualquiera que sea su forma de iniciación.

En los casos de prescripción, desistimiento de la solicitud, renuncia del derecho, caducidad y desaparición sobrevenidas del objeto (que, como en el caso que nos ocupa, coincide con la satisfacción de la pretensión), la resolución consistirá en la declaración de la circunstancia que concurra en cada caso, con indicación de los hechos producidos y las normas aplicables.

6. El artículo 17.2 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, por la que se rige esta institución, dispone que el Defensor del Pueblo, en cualquier caso, velará por que la Administración resuelva expresamente, en tiempo y forma, las peticiones y recursos que le hayan sido formulados.

La práctica debe ser la que exige la norma que es que se responda expresamente a las solicitudes que ante ella se formulen sean o no estimatorias de las pretensiones del administrado, pues así resulta de lo previsto en el conjunto de derechos de los ciudadanos en sus relaciones con las administraciones públicas y de la eficacia que exige la norma de procedimiento a toda actuación administrativa.

7. Esta institución considera que, en supuestos como el planteado, bastaría con responder al interesado señalando que la reclamación planteada da lugar a una resolución favorable a sus pretensiones con la consiguiente notificación de la misma.

La respuesta expresa configura un sistema de garantías del ciudadano en su relación con la Administración, cuya finalidad hace compatible la actuación eficaz de la Administración con el ejercicio de los derechos de los ciudadanos dando con ello respuesta a los principios constitucionales de seguridad jurídica, eficacia y servicio a los ciudadanos.

Decisión

Sobre la base de las argumentaciones expuestas y, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, reguladora del Defensor del Pueblo, he resuelto formular la siguiente:

RECOMENDACIÓN

Incluir, entre las cláusulas de los sucesivos conciertos entre el Instituto Social de las Fuerzas Armadas y las entidades aseguradoras para la prestación de asistencia sanitaria a sus titulares y beneficiarios, la obligación de responder expresamente todas las reclamaciones que sean formuladas por sus titulares y beneficiarios, sea cual fuere el resultado de las mismas.

A la espera de recibir una comunicación en la que se manifieste la aceptación o rechazo de la Recomendación formulada.

Le saluda muy atentamente,

Soledad Becerril

Defensora del Pueblo

 

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