Informar al colectivo de mutualistas con suficiente antelación de las modificaciones sustanciales en el contenido prestacional.

Tipo de actuación: Recomendación

Fecha: 09/06/2015

Administración: Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas. Secretaría de Estado de Administraciones Públicas

Respuesta de la Administración: Aceptada

Queja número: 15002686


Texto

Esta institución agradece su información, en relación con la queja formulada por asociaciones de funcionarios que reciben asistencia sanitaria por Muface a través de entidades sanitarias concertadas, registrada con el número arriba indicado.

Consideraciones

Como señala la información trasladada, los conciertos establecen las condiciones en que debe prestarse el servicio de asistencia sanitaria, tanto las relativas al contenido prestacional, garantizándose como mínimo la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, como la correspondiente a la accesibilidad de los medios mediante criterios que definen y delimitan los recursos que las entidades concertadas deben poner a disposición del colectivo para hacer efectiva la prestación de asistencia sanitaria.

Como esa Mutualidad ya conoce a través de las quejas tramitadas por esta institución, es la cuestión de la “continuidad asistencial” la que más preocupa al colectivo de mutualistas, principalmente a los afectados por enfermedades oncológicas, por lo que es en este aspecto en el que esta institución estima necesario realizar una serie de consideraciones al respecto.

En la información trasladada, esa Mutualidad insiste que cuando se trata de un nuevo concierto algunas de las entidades, a veces, no mantienen como proveedor a determinados recursos asistenciales que sí lo ofrecían con el anterior, por lo que en los conciertos se incluyen diversas estipulaciones para, razonablemente, garantizar la continuidad asistencial de los pacientes tratados en ese centro no concertado, especialmente aquellos con patologías graves, de forma que además se obstaculiza el posible intento de transferencia de riesgos para determinadas patologías entre entidades o medios.

Por ello en los conciertos se incluyen las estipulaciones necesarias para garantizar tanto la accesibilidad de los mutualistas a los medios asistenciales exigidos, como la continuidad asistencial pero, además, se regula el procedimiento, a través de comisiones mixtas tanto a nivel provincial como nacional, para que la Mutualidad pueda actuar como garante de los derechos de los mutualistas, frente a las posibles reclamaciones de éstos frente a alguna actuación de la respectiva entidad de adscripción.

De las quejas recibidas se desprende la inquietud de los mutualistas que, al acudir al centro hospitalario, ven desestimadas sus solicitudes de asistencia sanitaria por parte de las entidades aseguradoras para la realización de pruebas diagnósticas o la continuidad de los tratamientos que precisa su enfermedad (consultas, pruebas, urgencias e ingresos), motivo por el que formulan reclamaciones ante las direcciones provinciales de Muface, debiendo esperar la oportuna respuesta a la reclamación formulada, respuesta que en ocasiones se demora más de dos meses (en el que el afectado padece la interrupción de su tratamiento médico), motivo por el que los afectados entienden que no se les garantiza de manera eficaz el derecho de continuidad asistencial que el concierto suscrito en 2015 les reconoce.

Es en supuestos como el descrito, en los que esa Mutualidad ha de reparar en la necesidad de agilizar la tramitación para la pronta resolución de las reclamaciones formuladas, habida cuenta de que en estos casos la realidad del transcurso del tiempo puede ser crucial para el tratamiento preciso en la enfermedad, por lo que como garante de los derechos del colectivo funcionarial que protege debe actuar con la mayor celeridad en las reclamaciones que estos planteen frente a las actuaciones de las correspondientes entidades de adscripción.

Por otra parte, en relación con la información facilitada a los mutualistas sobre el nuevo concierto con entidades aseguradoras para la prestación sanitaria en 2015, esa Mutualidad señala ante esta institución que “una vez suscrito el concierto, la Dirección General de Muface instó a todas las entidades de seguro para que informaran activamente de los derechos y deberes que asisten a su colectivo adscrito, así como para que respetaran el principio de continuidad asistencial en favor de los mutualistas, en los tratamientos en curso en relación con aquellos medios, especialistas o médicos que dejen de estar concertados con ellas y que les vinieran atendiendo. Además, en ese mismo momento, se dieron instrucciones a todos los servicios provinciales y oficinas de la Mutualidad para una correcta información y aplicación del principio de continuidad asistencial.”

Sin embargo, los mutualistas han indicado ante esta institución la falta de información al respecto por parte de las entidades de seguro, pues al acudir para la realización de pruebas diagnósticas o tratamiento se les indicaba en el propio centro que éstos ya no estaban cubiertos por la entidad, desconociendo por tanto qué centros y qué especialidades dejaban de tener cobertura, falta de información que ha generado incertidumbre en este colectivo, por lo que no han podido optar a tiempo por el cambio de adscripción a otra entidad o a la red sanitaria pública.

Por ello, cabe también insistir ante esa Mutualidad que, en su obligación de velar por los derechos de sus beneficiarios, debe exigir a las entidades con las que suscribe la asistencia sanitaria de este colectivo la necesidad de informar con suficiente antelación y de manera individual de que, con la suscripción de un nuevo convenio, se van a producir cambios y modificaciones sustanciales, máxime cuando en los últimos años y por diversos motivos la vigencia de los conciertos con entidades de seguro se ha limitado a un año, lo que supone una constante variación y baja de los medios asistenciales concertados por las entidades, a efectos de que los mutualistas dispongan de suficiente información y puedan elegir la opción que más les convenga durante el año venidero, bien para recibir asistencia sanitaria entre las entidades de seguro médico privado concertado o a través de los servicios públicos de salud.

Decisión

Sobre la base de las argumentaciones expuestas y, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, reguladora del Defensor del Pueblo, he resuelto formular a esa Mutualidad de Funcionarios Civiles de la Administración General del Estado la siguiente

RECOMENDACIÓN

“- Agilizar las resoluciones de las reclamaciones formuladas por los mutualistas ante las comisiones mixtas a nivel provincial como nacional, frente a las actuaciones de las entidades de adscripción. El transcurso del tiempo supone, en estos casos, un retraso en el tratamiento médico que el afectado precisa en su enfermedad.

– Arbitrar los instrumentos necesarios para que el colectivo de mutualistas pueda ser informado con suficiente antelación de las modificaciones sustanciales en el contenido prestacional y en la accesibilidad de medios a efectos de poder valorar para el año venidero la opción que más convenga a
sus intereses.”

A la espera de recibir una comunicación en la que se manifieste la aceptación o rechazo de las recomendaciones formuladas, le saluda muy atentamente,

Soledad Becerril

Defensora del Puebl

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