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Se ha recibido su escrito, relativo a la queja registrada con el número arriba indicado.

Consideraciones

1. En un primer momento, la Sra. (…) se dirigió a esta institución exponiendo que, en fecha 10 de febrero de 2023, fue sometida a una intervención quirúrgica a través de un centro privado sanitario con la finalidad de enmendar las dolencias provocadas por su enfermedad «Lipedema». Con motivo de la misma, se informó de que constaba parte médico de baja por el médico de cabecera del centro de salud correspondiente, realizado el 14 de febrero de 2023 e indicando como fecha de inicio de la baja médica el 10 de febrero de 2023, fecha en que tuvo lugar la intervención quirúrgica. Igualmente, se informó a esa consejería que la interesada indicaba que el 16 de febrero de 2023 recibió SMS en el que se le informaba de lo siguiente «Tiene anulado el último proceso de baja, de 10 de febrero de 2023 a 16 de febrero de 2023. La cirugía practicada es estética. Por favor contacte con su MAP». Al no estar de acuerdo con dicha notificación interpuso reclamación previa, siendo contestada la misma por la Gerencia de Coordinación e Inspección de Guadalajara. En dicha contestación se le comunicó a la interesada que la intervención quirúrgica practicada no se incluía en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud al tener una finalidad estética y no ser una cirugía reparadora por malformación, enfermedad o accidente y, por tanto, no tendría derecho a percibir prestación por incapacidad temporal, bien fuere de la entidad gestora o bien de cualquier entidad colaboradora con la Seguridad Social.

2. Debido a lo anterior, esta institución consideró pertinente iniciar actuaciones con la Consejería de Sanidad de Castilla-La Mancha, principalmente porque no se consideraba coherente denegar la situación de baja médica de la Sra. (…) si la misma no se podía incorporar a su puesto de trabajo debido a la operación a la que fue sometida, toda vez que la incapacidad temporal es considerada como aquella situación en la que se encuentran los trabajadores impedidos temporalmente para trabajar debido a enfermedad común o profesional y accidente, sea o no de trabajo, mientras reciban asistencia sanitaria de la Seguridad Social.

3. En respuesta al informe de esta institución, la Consejería indicó que la primera baja médica de la interesada fue anulada con motivo de no encontrarse dentro de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (SNS) que se seguía por dicha Administración para determinar la calificación de un proceso como incapacitante. Asimismo, refería que en todo momento se le ofreció información al respecto, y que fue con carácter previo a la operación que se realizó. Por otro lado, indicaba la Consejería que sí se reconoció la baja médica a causa de las complicaciones que surgieron tras la intervención por lipedema, no por la cirugía en sí, sino por las complicaciones que se originaron.

4. Teniendo en cuenta lo anterior, esta institución amplió actuaciones con esa Consejería, puesto que consideraba preciso hacer hincapié en la más reciente jurisprudencia, expresada en la Sentencia 3792/2923, de 19 de septiembre de 2023, de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, que se pronunciaba sobre casos similares al presente. Esta jurisprudencia es relevante porque hasta el momento, si el tratamiento que provocaba una solicitud de baja médica no estaba incluido en la cartera de servicios comunes del SNS, se venía denegando. A partir de dicha jurisprudencia, esta institución le hizo saber a esa Consejería que la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social (DGOSS) se ha pronunciado en su criterio interpretativo 4/2024 concluyendo que: «[…] lo verdaderamente importante no es el hecho de que tal operación se encuentre incluida o no en el Sistema Nacional de Salud, sino que exista una incapacidad real para el trabajo, y que ésta sea objeto de control por parte de los facultativos del Servicio Público de Salud correspondiente, dando así cumplimiento a los requisitos legales exigidos por el artículo 169 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre».

5. En atención al último escrito de esta institución, la Consejería ha indicado que el criterio adoptado por la Inspección Médica del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (Sescam) está en consonancia con las Sentencias del Tribunal Supremo, entre las que destaca la Sentencia 561/2023, de 19 de septiembre, de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo y la Sentencia de 12 de febrero de 2012 de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo. La primera de las sentencias mencionadas hace referencia a un tratamiento quirúrgico para la miopía, y que la Inspección Médica a la vista de sentencias anteriores, ya tenía en consideración para la emisión de bajas por incapacidad temporal, ya que, si bien es un tratamiento no incluido en la cartera de servicios del Sescam, sí se considera como un tratamiento reconocido para la miopía, dando lugar a la correspondiente incapacidad temporal.

6. Así pues, la Consejería informa de que la segunda de las sentencias mencionadas refiere que la cirugía puramente estética, asumida de forma voluntaria y que no guarde relación con accidente, enfermedad o malformación congénita, no solo no se encuentra excluida del sistema de la Sanidad pública, sino que en principio tampoco genera el reconocimiento del derecho a obtener un subsidio que cubra el defecto de ingresos producido por la baja temporal en el trabajo, por la sencilla razón de que no satisface el requisito constitutivo de derivarse de una contingencia de enfermedad común, profesional o de accidente. Señala también en su informe que el caso que afecta a la interesada sería diferente al descrito con carácter previo, puesto que no entraría en lo referido en el apunto 4º del artículo 5 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.

7. Conviene considerar la primera de las sentencias citadas por esa Consejería, la cual se encuentra en consonancia con Sentencia 2/2020, de 8 de enero, de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo. En la misma se indica que el dato del que hay que partir es que tanto la miopía como el astigmatismo son, según la Organización Mundial de la Salud, enfermedades caracterizadas por problemas de visión. Hasta fechas recientes la única posibilidad se solucionar tales problemas era el uso de prótesis (gafas); sin embargo, en la actualidad tales enfermedades pueden ser tratadas mediante cirugía ocular con la colocación de lentes que corrigen los defectos de visión y permiten prescindir del uso de las gafas. Teniendo presente esto y, en lo que respecta al caso concreto, cabe indicar que el lipedema es una patología que fue reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2018 e incluida en el Catálogo Internacional de Enfermedades (CIE-11) bajo el código EF02.2 «Alteraciones no inflamatorias de la grasa subcutánea».

8. Igualmente, la sentencia anteriormente citada señala que, el hecho de que este tratamiento quirúrgico pueda no estar incluido en la cartera de servicios comunes del SNS, por una parte, no impide que estemos en presencia de un verdadero tratamiento médico de enfermedades oculares y, por otra, que las comunidades autónomas, en el ejercicio de sus competencias propias, no puedan incluir tal tratamiento entre los que incorpora su propia cartera de servicios. Asimismo, que, si estamos en presencia de una enfermedad, aunque su especifico tratamiento en la modalidad elegida por la actora no esté cubierto, ello no implica que no estemos ante una situación incapacitante para el trabajo que nadie discute. En efecto, el problema que se suscita no es, en puridad, si la situación de la actora le impide lícitamente efectuar su prestación laboral; lo que se discute es si dicha situación puede ser configurada como incapacidad temporal a efectos prestacionales. Dicho de otra forma: si la demandante tiene derecho o no al percibo del subsidio de Incapacidad Temporal.

9. En el caso presente, cabe indicar que el lipedema es una dolencia crónica y degenerativa, de origen genético y con componente hormonal, que no tiene cura, siendo su diagnóstico difícil y habitualmente se confunde con linfedema, celulitis u obesidad, ya que sus principales síntomas son la desproporción de brazos y piernas en comparación con el resto del cuerpo, y no responde a dietas convencionales ni ejercicio intenso. Además, la enfermedad presenta otros síntomas como dolores constantes e incapacitantes, pesadez, problemas circulatorios y hematomas frecuentes, estrechamiento de capilares y daño linfático. En casos avanzados, perjudica gravemente a la movilidad impidiendo que la persona pueda caminar y ser independiente.

10. El artículo 169.1 a) del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, establece que tendrán la consideración de situaciones determinantes de incapacidad temporal las debidas a enfermedad común o profesional y a accidente, sea o no de trabajo, mientras que el trabajador reciba la asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo. Así pues, siguiendo la Sentencia 2/2020, de 8 de enero, de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, la referencia a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social no debe ser entendida en sentido estricto como que la misma ha de ser prestada necesariamente por la propia Seguridad Social de manera directa, lo que, por otra parte, no sería posible dada la actual estructura del SNS y la asunción de la asistencia sanitaria por parte de los servicios de salud de las comunidades autónomas. La asistencia sanitaria a la que se refiere el precepto está dirigida a garantizar el control de la situación incapacitante y del adecuado tratamiento recuperador por parte de los servicios públicos de salud (SPS).

11. En el caso de la Sra. (…), se dan los dos requisitos básicos para poder acceder a la prestación (situación incapacitante y tratamiento médico, siendo un requisito puramente objetivo la necesidad de asistencia sanitaria, debido a las patologías sufridas).

Decisión

En consecuencia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 28 y 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, reguladora del Defensor del Pueblo, se ha procedido a formular ante esa entidad gestora la siguiente

RECOMENDACIÓN

Para que, por parte de los servicios de inspección de esa administración, no se proceda a anular bajas médicas por motivos distintos a la estricta valoración del estado de salud actual del paciente, si éste es determinante de una situación de incapacidad laboral, y al margen de que los tratamientos o intervenciones que haya recibido estén incluidos en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud.

Esta institución queda a la espera de su respuesta, en la que se ponga de manifiesto la aceptación de esta Recomendación o, en su caso, las razones que se estimen para no aceptarla, de conformidad con el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, del Defensor del Pueblo.

Le saluda muy atentamente,

Ángel Gabilondo Pujol

Defensor del Pueblo