Se acusa recibo de su escrito, en relación con la queja que tiene planteada ante esta institución D. (…), registrada con el número arriba indicado, relativa a la ausencia de citas disponibles por parte de la entidad concertada (…) para recibir atención sanitaria en la especialidad de dermatología en Sevilla.
Analizado su contenido, esta institución estima preciso realizar una serie de consideraciones al respecto ante esa Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, que se exponen a continuación.
Consideraciones
1. La información trasladada indica que el Concierto para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado para los años 2022 a 2024, establece por primera vez en el punto 6 de su anexo 3 la garantía de tiempo máximo de acceso a la atención, señalando que, “en el ámbito de la atención especializada, el tiempo máximo para la atención a un paciente por primera vez en la especialidad de dermatología (nivel III) será de 30 días”.
Continúa indicando esa mutualidad que “en el caso de que el Sr. (…) no haya podido obtener una cita para ninguno de los proveedores concertados en esa especialidad dentro del tiempo máximo de 30 días, éste debe dirigirse por escrito a su entidad aseguradora exponiendo la situación y solicitando una alternativa válida de asistencia”.
Y concluye señalando que “En el supuesto de que la entidad concertada no ofreciese una alternativa válida de asistencia, el Sr. (…) puede dirigirse a su Servicio Provincial el cual, a la luz de los hechos y documentación aportada, realizará las gestiones oportunas para garantizar el acceso a la asistencia sanitaria que estipula el mencionado concierto”.
2. De la respuesta trasladada se desprende, en primer lugar, que la solución ofrecida por la mutualidad implica un formalismo que, a juicio de esta institución, adolece de la falta de agilidad necesaria que ha de primar cuando se trata de un problema de salud que afecta a sus mutualistas y beneficiarios, pues una extensa demora en recibir atención médica podría conllevar repercusiones en el estado de salud de los afectados.
En concreto, de acuerdo con la cláusula 3.2.5 del concierto, transcurridos los treinta días máximos sin haber recibido la atención especializada demandada, el mutualista se ha de dirigir a la entidad que, según la cláusula citada, debe “en el plazo de 5 días adoptar las medidas organizativas necesarias para asegurar el acceso del beneficiario a la atención requerida, facilitando una cita concreta, dentro del tiempo máximo de acceso que se contabilizará en días naturales, a partir de la fecha de la solicitud a la Entidad”, es decir, que vuelven a computarse otros treinta días más, y si dentro del nuevo cómputo de treinta días la entidad no concierta la cita médica solicitada, entonces el mutualista, como se indica en la información trasladada a esta institución, ha de dirigirse al correspondiente Servicio Provincial “el cual, a la luz de los hechos y documentación aportada, realizará las gestiones oportunas para garantizar el acceso a la asistencia sanitaria que estipula el mencionado concierto” sin fijarse, en este caso, plazo para ello, lo que sin duda genera una dificultad añadida al ejercicio por los afectados de su derecho a obtener “en tiempo” la atención sanitaria que les corresponde.
La anterior descripción implica que este modo de proceder interrumpe, durante todo este periodo desde que se cumple el tiemplo máximo de treinta días para obtener la primera cita, la recepción de la atención sanitaria demandada y, por tanto, la efectividad del derecho a la protección de la salud.
Asimismo, se delega únicamente en el mutualista la obligación de dar a conocer esta situación, a pesar de ser el afectado, pues, ante la falta de cita en treinta días por parte de la entidad, el mutualista ha de dirigirse a la referida entidad en busca de una solución y, si la entidad no la facilita, ha de dirigirse al correspondiente servicio provincial.
3. En supuestos como el que nos ocupa, la incertidumbre que implica la situación descrita supone que mutualistas y beneficiarios no conocen, ni tan siquiera de forma aproximada, la fecha en que previsiblemente se realizará la atención solicitada por el facultativo especialista, aspecto que no se corresponde con la obligación de esa mutualidad de garantizar una atención sanitaria a tiempo, de calidad y con accesibilidad, máxime cuando parece desprenderse que no es una circunstancia puntual o excepcional.
4. La Resolución de 22 de diciembre de 2021, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publica el Concierto suscrito con entidades de seguro para el aseguramiento del acceso a la asistencia sanitaria en territorio nacional a los beneficiarios de la misma durante los años 2022, 2023 y 2024 en la cláusula 3.2 recoge los “criterios de accesibilidad de medios” y, en su punto 4, señala expresamente que;
“La Entidad debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel asistencial exige la Cartera de Servicios en los términos establecidos en el Anexo 3.
Si no existieran medios ni privados ni públicos en el correspondiente nivel asistencial, la Entidad deberá facilitarlos donde estén disponibles, priorizando criterios de cercanía al domicilio del beneficiario y asumiendo el coste de los gastos de transporte conforme a la cláusula 2.10.
Si existieran medios disponibles en el nivel asistencial correspondiente, la Entidad se obliga a facilitar el acceso de los beneficiarios a alguno de los existentes en el referido nivel, gestionando directamente con el proveedor el acceso y el abono de los gastos.
En caso de que la Entidad no ofertara ningún recurso válido, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o centros de su elección existentes en el marco geográfico del referido nivel, debiendo la Entidad asumir directamente los gastos que pudieran facturarse.
Sin perjuicio de lo anterior, la Entidad podrá realizar una oferta asistencial fuera del nivel asistencial que, siempre y cuando sea aceptada por el mutualista, se considerará válida…”.
Sobre este aspecto, se estima preciso señalar que para solventar situaciones como la planteada en la presente queja en la que la obtención de primera cita médica para determinadas especialidades es muy complicada al encontrarse completadas las agendas de los facultativos durante meses consecutivos y no haber citas disponibles, y a efectos de evitar que mutualistas y beneficiarios desistan por dicha imposibilidad a obtener a través de esa mutualidad la asistencia sanitaria que les corresponde, a juicio de esta institución, se deberían arbitrar medidas que implicaran la agilización del proceso descrito, procediendo a una revisión de los criterios expuestos.
Asimismo, si bien es cierto que mutualistas y beneficiarios tienen el deber de conocer los parámetros recogidos en el concierto que les es de aplicación y al que han optado voluntariamente, sin embargo, ante las dificultades que encuentran para la obtención de cita en determinadas especialidades, esta institución considera que se debería proceder a la mayor difusión posible de los trámites que han de seguir para solventar esta situación y de la posibilidad que les ofrece el concierto para acudir a facultativos no concertados y solicitar posteriormente a la entidad el reintegro de gastos, a través de los distintos canales de los que esa mutualidad dispone a efectos de que mutualistas y beneficiarios los conozcan y coadyuvar con ello a garantizar una adecuada protección a la salud de sus afiliados a la que esa mutualidad está obligada.
Decisión
Sobre la base de las argumentaciones expuestas y, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, reguladora del Defensor del Pueblo, se ha resuelto formular a esa Mutualidad General de Funcionarios Civiles de la Administración General del Estado la siguiente:
RECOMENDACIÓN
Que se adopten medidas que permitan agilizar la obtención de la primera cita en atención especializada una vez trascurrido el tiempo límite para ello fijado en el concierto y difundir las mismas a través de los distintos canales con los que cuenta esa mutualidad para el mayor conocimiento de mutualistas y beneficiarios.
A la espera de recibir una comunicación en la que se manifieste la aceptación o rechazo de la Recomendación formulada,
le saluda muy atentamente,
Ángel Gabilondo Pujol
Defensor del Pueblo