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Se agradece su escrito, en relación con la queja que tiene planteada ante esta institución D. (…), registrada con el número arriba indicado.

Analizado su contenido, esta institución estima preciso realizar ante ese organismo una serie de consideraciones al respecto, que se exponen a continuación.

Consideraciones

Cabe recordar, que la presente queja fue admitida a trámite porque el Sr. (…), adscrito a ese organismo y que recibe asistencia sanitaria a través de la entidad concertada (…), residente en la localidad de Aljaraque, en Huelva, y que padece graves problemas de movilidad, señaló que el médico de cabecera de la entidad concertada que atendía en esa localidad se jubiló sin que hubiera sido adscrito otro facultativo, motivo por el que debía desplazarse a Huelva capital para su atención y para la expedición de las recetas que necesita.

2. La información trasladada señala que Aljaraque es un municipio de más de 20.000 habitantes, que no está acogido al convenio rural y que se encuentra a una distancia de 7 kilómetros de Huelva capital.

Por el número de habitantes, a Aljaraque le corresponde un médico de medicina general, enfermería, pediatra, odontólogo, fisioterapia y matrona. Actualmente la entidad médica (…) solamente dispone en Aljaraque de dos odontólogos en su cartera de servicios, careciendo del resto de especialidades médicas, señalando la información trasladada que, efectivamente, el médico de medicina general se jubiló hace unos 2 años.

De lo expuesto se desprende que la entidad no cuenta con los medios sanitarios mínimos que le exige el convenio en vigor firmado entre el (…), lo que implica, de facto, un incumplimiento del convenio suscrito. Asimismo, se afirma que “la entidad médica no ha podido contratar otro doctor en su sustitución” sin que, tras dicha afirmación, se fundamenten ante esta institución las razones para ello.

3. Asimismo se pone de manifiesto que el Sr. (…) no presentó ni ante el ISFAS ni ante la entidad concertada reclamación alguna relativa a la ausencia de médico de familia en su localidad, afirmando la información trasladada que ISFAS “desconocía la situación alegada por el afiliado pues de haber comunicado la indisponibilidad de medios por parte de la entidad se habría celebrado la correspondiente comisión mixta provincial en la que se le habría dado la correspondiente solución”, señalando ese organismo que ha tenido conocimiento de los hechos descritos tras el inicio de actuaciones por parte de esta institución.

De lo expuesto parece desprenderse que se delega únicamente en el mutualista la obligación de dar a conocer la situación que le afecta de ausencia de facultativo de medicina general, a pesar de ser el afectado, cuando es la entidad concertada (…) la que, sin duda, siendo la obligada a la prestación de la asistencia sanitaria, conocedora de la jubilación del facultativo y la ausencia de médico general en la localidad, así como de otras especialidades, la que debería de haber adoptado desde el principio una solución y dar a conocer a titulares y beneficiarios el modo de proceder, pues de conformidad con la cláusula 3.4 de la Resolución 4B0/38457/2021, de 21 de diciembre, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, por la que se publican los conciertos suscritos con entidades de seguro para la asistencia sanitaria de titulares y beneficiarios durante los años 2022, 2023 y 2024, relativa a la garantía de accesibilidad a los medios:

“La Entidad debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel asistencial exige la Cartera de Servicios en los términos establecidos en el presente Capítulo, salvo que no existan medios privados ni públicos, en cuyo caso los facilitará en el municipio más próximo donde estén disponibles, priorizando criterios de cercanía al domicilio del beneficiario y asumiendo el coste de los gastos de transporte, conforme a lo previsto en la cláusula 2.7.

Si los medios exigidos en cada nivel asistencial no estuvieran disponibles, la Entidad se obliga a facilitar el acceso de los beneficiarios a otros servicios privados que existan en el mismo municipio o, de no existir éstos, a los correspondientes servicios públicos, asumiendo directamente los gastos que pudieran facturarse”.

Asimismo, la cláusula 3.7.4 del vigente concierto, relativa a la “Oferta de Medios” es clara en este sentido pues determina detalladamente cómo debe proceder la entidad concertada ante las variaciones que, a lo largo de la vigencia del concierto se produzcan con respecto a los medios con los que cuenta para llevar a cabo la prestación que le corresponde.

4. A juicio de esta institución, ante la jubilación del facultativo de medicina general en la localidad de Aljarafe no se ha actuado con la agilidad necesaria para solventar el problema que ha afectado, no sólo al Sr. (…), expuesto en la presente queja, sino a cuantos mutualistas y beneficiarios precisaban de la atención de los facultativos de medicina general y demás especialidades que por el número de habitantes corresponden en la citada localidad, en el sentido de ser informados adecuadamente de cómo debían proceder en caso de acudir a otro facultativo concertado en otra localidad cercana, siendo en este caso obligación de la entidad hacerse cargo de los gastos que dicha situación ocasionara a los afectados, o bien de acudir a los servicios del Sistema Público de Salud y asumir ante los servicios públicos los gastos de dicha asistencia.

Si bien es cierto que mutualistas y beneficiarios tienen el deber de conocer los parámetros recogidos en el concierto que les es de aplicación y al que han optado voluntariamente, sin embargo, ante situaciones como la expuesta en esta queja, esta institución considera que se debería proceder a la mayor difusión posible de los trámites que han de seguir los afectados a través de los distintos canales de los que tanto la entidad concertada como ese organismo disponen a efectos de que mutualistas y beneficiarios los conozcan y con ello coadyuvar a garantizar una adecuada protección a la salud de sus afiliados, a la que ese organismo está obligado.

Por ello, esta institución considera que se debería tratar de solventar ante las entidades aseguradoras concertadas situaciones como la expuesta e instar a las mismas a corregir las deficiencias detectadas con la mayor agilidad y dar a conocer a los afectados, a la mayor brevedad, el modo en el que han de proceder, pues se insiste que en el presente caso no ha sido hasta la intervención de esta institución cuando por parte del ISFAS y de la entidad concertada (…) ha sido acordado el Acta nº (…), en el que la entidad ha ofrecido a los afiliados de la localidad de Aljarafe las siguientes opciones:

– Acudir al servicio de atención primaria de la localidad de Aljarafe, situado en la Calle Avda. (…), teléfono (…) 61, haciéndose cargo de los gastos consecuencia de la asistencia recibida, en aplicación de la cláusula 3.2.1B) del Concierto.

– Utilizar los servicios de (…). en virtud del acuerdo suscrito con la Entidad (…), en función del cual dicha empresa presta asistencia médica a domicilio a los mutualistas de Adeslas residentes o desplazados temporalmente en Huelva capital y poblaciones en un radio de 25 kilómetros (en ese radio se encuentra Aljaraque), pudiendo solicitarse la prestación de dicho servicio a través del teléfono gratuito de Urgencia (…), teléfono (…), activado las 24 horas/7 días a la semana, 365 días al año.

Decisión

Sobre la base de las argumentaciones expuestas y, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, reguladora del Defensor del Pueblo, se ha resuelto formular a ese Instituto Social de las Fuerzas Armadas la siguiente:

RECOMENDACIÓN

Que se inste a las entidades concertadas con el ISFAS para la prestación de la asistencia sanitaria a que se corrijan con la mayor agilidad los supuestos de variaciones de los medios con los que cuenten y a que se difunda el modo en el que, en estos casos, han de proceder mutualistas y beneficiarios.

A la espera de recibir una comunicación en la que se manifieste la aceptación o rechazo de la Recomendación formulada,

le saluda muy atentamente,

Ángel Gabilondo Pujol

Defensor del Pueblo