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Esta institución se refiere en el presente escrito a la actuación iniciada de oficio con el Ministerio de Sanidad y las consejerías competentes en materia de salud de las comunidades autónomas y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla.

Antecedentes

El Defensor del Pueblo solicitó informe a las administraciones citadas con relación al programa de cribado de cáncer de mama, contemplado en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, mediante mamografía realizada con un intervalo de 2 años, para mujeres de edades comprendidas entre 50 y 69 años.

En la solicitud de informe, esta institución se refirió a la Recomendación del Consejo de la UE de 9 de diciembre de 2022 relativa a la mejora de la prevención mediante la detección precoz (un nuevo enfoque de la UE para el cribado del cáncer en sustitución de la Recomendación 2003/878/CE), que recomienda el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres de entre 50 y 69 años, así como la valoración por los estados de un límite de edad inferior de 45 años y un límite superior de 74, teniendo en cuenta el dictamen científico del Grupo de Consejeros Científicos Principales sobre la mejora del cribado del cáncer en toda la UE.

Igualmente, en el escrito de solicitud de informe se hizo mención al problema de acceso al programa de cribado que podría estar planteándose a los hombres y mujeres trans en determinadas circunstancias.

A la vista de los referidos antecedentes, se solicitó al Ministerio de Sanidad que informara si se había valorado, en el ámbito de la cartera de servicios comunes del SNS, la posibilidad de modificar las edades para el cribado del cáncer de mama. Además, se preguntó, tanto al Ministerio, como a las comunidades autónomas, por los resultados obtenidos sobre la detección del cáncer de mama en el caso de que se hubieran ampliado los rangos de edad y se solicitó una valoración respecto al cribado del cáncer de mama en los hombres trans no sometidos a mastectomía y en las mujeres trans con tratamiento hormonal, y las previsiones que se pudieran adoptar para su inclusión.

Recabados, finalmente, todos los informes solicitados, se recoge a continuación la información más relevante.

Consideraciones

Primera.

De la respuesta del Ministerio de Sanidad, elaborada por la Dirección General de Salud Pública y Equidad en Salud, cabe destacar, en primer lugar, que con base en las recomendaciones citadas del Consejo Europeo sobre el cribado de cáncer, el Ministerio de Sanidad ha iniciado el proceso de estudio correspondiente y de acuerdo con la Orden SCO/3422/2007, se ha solicitado un informe a la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para ver si es factible aumentar el programa de cribado de cáncer de mama desde los 45 a los 74 años de edad. Una vez que se disponga de dicho informe, la Ponencia de Programas de Cribado Poblacional elevará, si procede, una propuesta de modificación del Programa y del Anexo I de la Cartera de Servicios Comunes a las Comisiones de Salud Pública y de Prestaciones.

En lo que respecta a la disponibilidad del Ministerio de Sanidad de resultados actualizados sobre la detección del cáncer de mama, en el caso de las comunidades autónomas que hayan modificado las edades para el cribado, señala el informe que se está trabajando para desarrollar un sistema de información de cáncer que permitirá tener un mayor conocimiento del programa de cribado de cáncer de mama, así como del resto de cribados de cáncer, en todo el territorio nacional.

Finalmente, en lo que respecta al cribado de cáncer de mama en los hombres transgénero no sometidos a mastectomía bilateral, el Ministerio considera que la recomendación sería realizar el cribado como se hace para las mujeres cisgénero, es decir, el cribado mamográfico según las recomendaciones habituales correspondientes. En cuanto a las mujeres transgénero, puesto que se suele recurrir al tratamiento hormonal para modificar la glándula mamaria y desarrollar tejido mamario, el Ministerio de Sanidad entiende igualmente que se debería considerar en estos casos su inclusión en los programas de cribado.

Segunda.

En cuanto a las comunidades autónomas y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, el siguiente cuadro recoge el resumen de la información facilitada. Cabe reseñar que, en general, las comunidades autónomas se refieren a la evaluación científica que está realizando la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para ver si es factible aumentar el programa de cribado de cáncer de mama desde los 45 a los 74 años de edad, si bien algunas indican que se ha aumentado o se está aumentado el rango de edad:

(1) En Andalucía, a lo largo del primer cuatrimestre de 2024 se comenzará a citar a las mujeres pertenecientes a franjas de edad más jóvenes, de 47 a 49 años, y se irá disminuyendo la edad de la población diana del programa hasta llegar a los 45 años.

(2) Desde junio de 2023, se ha comenzado a incluir a las mujeres con edades comprendidas entre 70 y 71 años y, está previsto ir aumentando la edad de la población objetivo del programa hasta alcanzar los 74 años de edad.

(3) En 2023, del total de 410.837 mamografías realizadas en el marco del cribado poblacional, 26.675 fueron a mujeres de 70 y 71 años y, de ellas, se diagnosticaron 117 cánceres (un 0,44%).

(4) En Aragón, los hombres trans no sometidos a mastectomía actualmente no se captan en el programa cuando figura sexo masculino en el registro de usuarios del sistema de salud de Aragón. Las mujeres trans con tratamiento hormonal actualmente se captan en el programa cuando figura sexo femenino en el registro de usuarios del sistema de salud de Aragón. Se está estudiando la manera de captar a ambas poblaciones de manera sistemática para la invitación al programa de cribado de cáncer de mama, por entender que constituyen también grupos diana a los que conviene incluir en este programa.

(5) En Asturias la población diana del cribado para 2024 es de 50-70 años, para 2025 de 50-71, para 2026 de 50-72, para 2027 de 50-73 y para 2028, de 50-74.

(6) La Consejería de Salud del Principado de Asturias señala que las personas trans pueden tener riesgos de desarrollar cáncer de mama diferentes de los hombres cis y de las mujeres cis debido a los tratamientos hormonales y/o quirúrgicos que en algunas ocasiones tienen o han tenido; además, estos tratamientos no son homogéneos para todas las personas que transicionan. Por ello, y dado que la evidencia disponible es limitada en la actualidad, se estima conveniente que se haga una valoración individualizada del riesgo de desarrollar un cáncer de mama, así como de las pruebas de detección precoz y periodicidad de las mismas que sean óptimas que en su caso se consideren adecuadas para cada persona y, por tanto, no ser incluidas en un programa de cribado de carácter poblacional diseñado para personas con riesgo de padecer cáncer de mama asociado en exclusiva a la edad. La propuesta es que tanto la valoración del riesgo, su seguimiento, como la realización de las pruebas de detección se realicen en las Unidades de Patología Mamaria o servicios médicos correspondientes de las Áreas Sanitarias, una vez la persona trans cumpla 50 años, y siempre y cuando la UMAPT (Unidad multidisciplinar de atención a las personas transexuales) no esté haciendo ese seguimiento. En la actualidad se está trabajando con el Servicio de Salud del Principado de Asturias para organizar y formalizar esta atención en esta comunidad autónoma.

(7) La Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias señala, en cuanto a la inclusión en el Programa de mujeres y hombres trans con tratamiento hormonal, que se está estudiando entre las distintas comunidades autónomas para hacerlo de manera homogénea a nivel nacional.

(8) La Consejería de Salud del Gobierno de Cantabria señala que se está valorando ampliar el rango de edad para el cribado de cáncer de mama.

(9) La Consejería de Salud del Gobierno de Cantabria señala que la población de sexo masculino no está incluida en el programa de cribado y figura entre los factores de exclusión, si bien se está valorando la inclusión de los hombres trans no sometidos a mastectomía y de las mujeres trans con tratamiento hormonal.

(10) De los datos facilitados por la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla-La Mancha resulta significativo observar que en el rango de edad de 45 a 49 años se han detectado aproximadamente el 20% del total de los tumores en 2018 y 2019 y el 15%, 16,9% y 18,6% en 2020, 2021 y 2022, respectivamente.

(11) En su informe, la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla-La Mancha realiza una revisión de la literatura científica referida al cribado de cáncer de mama de hombres y mujeres trans, y concluye la necesidad de valorar de forma consensuada la inclusión de este colectivo de personas, para que se realicen unas indicaciones homogéneas, adecuadas a los riesgos específicos, que permitan actuar precozmente en caso de detección de alguna patología.

(12) El informe de la Consejería de Sanidad de Castilla y León señala que a lo largo de 2024 se podrá hacer efectiva la ampliación del rango de edad del cribado en el grupo de 70 a 74 años.

(13) En el informe no se responde a esta cuestión.

(14) En Castilla y León el personal sanitario que realiza el seguimiento clínico de estos pacientes es quien evalúa la situación de manera individualizada y decide, de forma compartida con la persona, la mejor opción según los factores de riesgo particulares.

(15) Actualmente en fase de valoración.

(16) El informe señala que el Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña ha impulsado la formación «No et quedis enrere!» que tiene por objetivo sensibilizar a los profesionales sanitarios sobre la realidad de las personas trans y dotarlos de herramientas para la atención (incluyendo el cribado de cáncer), si bien no se detalla la forma en que se lleva a cabo.

(17) La Consejería de Salud y Servicios Sociales de la Junta de Extremadura informa que se tiene previsto ampliar la población diana entre 45 y 49 años y, el siguiente grupo etario para incluir, sería el grupo de mujeres de 70 a 74 años, incorporación que se valorará progresivamente según capacidad de gestión. La ampliación de cohortes se pone en marcha en enero de 2024, fecha en la que se incluirán a las mujeres de 49 años, y el resto de las cohortes se incluirán en el programa de forma progresiva.

(18) A raíz de la actuación de oficio se está valorando cómo incorporar a hombres y mujeres trans al programa de cribado.

(19) La Consellería de Sanidad de la Xunta de Galicia señala que se está valorando la extensión del programa a mujeres más jóvenes (45-49 años), si bien señala que esta estrategia debe ser estudiada cuidadosamente, y consideran, en base a la evidencia científica existente, que no procede realizarla universalmente, sino centrada en mujeres que cumplan criterios sólidos de estratificación del riesgo, con el fin de evitar posibles consecuencias indeseables del cribado, tales como un número excesivo de falsos positivos.

(20) La consellería señala que en el rango de edad de la población diana del Programa, hasta la actualidad se han observado muy pocos casos que se encuentren en este proceso de cambio, porque se suele realizar en edades más tempranas, así como que, en el caso de observarse un cambio de tendencia hacia su incremento, se trabajaría en el establecimiento de un protocolo específico para el cribado mamario para estas personas.

(21) El informe de la Consellería de Salud del Gobierno de las Illes Balears señala que, en el caso de los hombres transgénero no sometidos a mastectomía bilateral, se sigue la misma recomendación que las mujeres, con una mamografía cada dos años si no hay alteraciones mamarias. El informe no detalla cómo es la inclusión de las mujeres trans en el programa de cribado.

(22) El informe de la Consejería de Salud y Políticas Sociales del Gobierno de la Rioja desarrolla los resultados del programa de cribado, que incluye a las mujeres de 45 a 49 años desde su implantación en 1993. Resulta significativo el número de cánceres detectados en el grupo de 45 a 49 años, similar al de otros grupos de edad incluidos en el programa.

(23) La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid señala que está estudiando cómo atender el incremento de mujeres que las nuevas Recomendaciones de la UE supone para la inclusión de estas cohortes de forma progresiva en 2025-2026.

(24) La Comunidad de Madrid no contempla atenderles en el cribado poblacional, pero sí en su atención integral de la Red Oncológica Madrileña, para que los especialistas que atienden a estas personas lleven a cabo el cribado.

(25) La Consejería de Salud de la Región de Murcia señala que ha planificado ampliar el rango de edad de la población diana de mujeres hasta alcanzar los 45 y 74 años de edad, manteniendo las rondas bienales entre los 50-69 años, e introduciendo rondas trienales en los rangos de 45-49 y 70-74 años. La incorporación de estos nuevos rangos de edad se está haciendo de forma progresiva; en el momento actual se está abordado el rango 47-71 años.

(26) Desde su inicio en 1990, el programa de cribado de cáncer de mama en Navarra incluye a las mujeres desde 45 años.

(27) El Departamento de Salud del Gobierno de Navarra señala que no ha habido incremento reciente de mujeres objetivo del Programa, dado que la incorporación de las mujeres de 45 años en adelante se produjo desde el inicio del mismo.

(28) Desde marzo de 2023, la Sección de Detección Precoz está trabajando con la Unidad Técnica Multidisciplinar TRANSBIDE, para la elaboración del Protocolo de Atención Integral a personas transexuales y transgénero. Dicho protocolo contemplará la atención específica en el programa tanto a las mujeres trans con tratamiento hormonal como a los hombres trans no sometidos a mastectomía.

(29) El Departamento de Salud del Gobierno Vasco indica que, desde 2011 se incorpora al programa de cribado a todas las mujeres con edades entre 40 y 49 años con antecedentes familiares de primer grado de cáncer de mama. Además, por estrategia de incorporación para las rondas bienales, se incorpora a mujeres de 48-49 años, si bien no se detalla el número.

(30) El Departamento de Salud del Gobierno Vasco destaca el buen balance beneficio-riesgo del cribado y señala, en este aspecto, que en la actualidad la CAPV estaría alineada con las decisiones que se adopten en el ámbito estatal, profundizando paralelamente en el análisis de coste efectividad.

(31) Las mujeres trans entran en el programa de cribado cuando han obtenido el cambio de sexo en el registro civil. También se contempla la inclusión en el programa de las personas en situación transitoria de cambio de género. En cuanto a los hombres trans no sometidos a mastectomía, no se ha recibido información, salvo el caso de una persona que no era objetivo del cribado por edad.

(32) La Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana señala que, desde el año 2023 se está ampliando progresivamente la edad hasta alcanzar la cobertura de mujeres de 45 a 74 años en 2028.

(33) Desde la Coordinación del programa se revisará el procedimiento para la mejora del circuito en el caso de personas trans no incluidas, contando con la red asociativa de estos colectivos.

(34) La Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de la Ciudad Autónoma de Ceuta señala que se está valorando la posibilidad de ampliar la edad de inclusión en el Programa hasta los 74 años.

(35) En la Ciudad Autónoma de Ceuta los hombres trans no sometidos a mastectomía, al constar en la base de datos participan en el Programa voluntariamente. No ocurre así, en el caso de las mujeres trans con tratamiento hormonal, dado que no se dispone de acceso a sus datos, aunque no existiría inconveniente alguno para su inclusión en el Programa.

(36) La Consejería de Políticas Sociales y Salud Pública de la Ciudad Autónoma de Melilla señala que, tanto las mujeres trans sometidas a tratamientos hormonales durante un tiempo de exposición mínimo, como los hombres trans no sometidos a mastectomía bilateral, deberían de quedar integrados en los programas de cribado, si bien actualmente no se dispone de protocolo de consenso nacional de cribado de cáncer de mama.

Tercera.

De la información facilitada por el Ministerio de Sanidad, las comunidades autónomas y las ciudades autónomas, pueden destacarse las siguientes conclusiones:

a) El cribado del cáncer de mama, en el contexto del Sistema Nacional de Salud, lleva un considerable número de años teniendo una importancia significativa en la actividad de los servicios de salud de las administraciones autonómicas. Desde su implantación, y posterior incorporación a la cartera de servicios comunes con la aprobación del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, se ha ido ampliando el rango de edad de la población objetivo, siendo el criterio actual el de la incorporación de las mujeres de 50 a 69 años, para la realización de una mamografía cada dos años. El programa de cribado ha demostrado tener una buena relación coste beneficio, pues ha contribuido a la reducción de la mortalidad por cáncer de mama, al facilitar en muchos casos el diagnóstico en fases iniciales de la enfermedad, lo que favorece la aplicación de tratamientos y la realización de intervenciones quirúrgicas que frenan la evolución de los tumores cancerosos.

b) La Recomendación del Consejo, de 9 de diciembre de 2022, relativa a la mejora de la prevención mediante la detección precoz (un nuevo enfoque de la UE para el cribado del cáncer en sustitución de la Recomendación 2003/878/CE), recomienda el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres de entre 50 y 69 años, así como la valoración por los estados de un límite de edad inferior de 45 años y un límite superior de 74, teniendo en cuenta el dictamen científico del Grupo de Consejeros Científicos Principales sobre la mejora del cribado del cáncer en toda la UE. En este sentido, el Ministerio de Sanidad ha iniciado el proceso de estudio correspondiente y ha solicitado un informe a la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para ver si es factible aumentar el programa de cribado de cáncer de mama desde los 45 a los 74 años de edad. Una vez que se disponga de dicho informe, la Ponencia de Programas de Cribado Poblacional elevará, si procede, una propuesta de modificación del Programa y del Anexo I de la Cartera de Servicios Comunes a las Comisiones de Salud Pública y de Prestaciones.

c) En algunas comunidades autónomas la edad de introducción al programa de cribado es inferior a la edad que se contempla con carácter general en la cartera de servicios comunes del SNS. En algunos casos, esta ampliación del rango de edad entre los 45 y los 49 años, e incluso a partir de los 40 años, se ha producido desde la puesta en marcha del cribado del cáncer de mama. En otros casos, la ampliación o el estudio para la implantación de los nuevos límites de edad, se ha llevado a cabo tras la publicación del nuevo enfoque de la Unión Europea sobre el cribado del cáncer. Y otro número significativo de comunidades autónomas expresan la necesidad de disponer de los resultados del estudio que está llevando a cabo la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, al no disponer aún de la necesaria evidencia científica en términos de seguridad, eficacia, efectividad y coste-efectividad. En algún caso se expresan incluso ciertas reservas, por los efectos indeseados que puede tener el cribado en ese grupo de edad, por el posible número de falsos diagnósticos, tanto positivos como negativos, y el aumento de la ansiedad de la población afectada.

d) En similar sentido, el análisis de la ampliación del rango de edad hasta los 74 años para la salida del programa de cribado de cáncer de mama presenta soluciones de carácter diverso en las comunidades autónomas, observándose, tanto comunidades autónomas que han aumentado el rango de edad en momentos anteriores a la Recomendación del Consejo de la UE de diciembre de 2022, como otras que lo vienen contemplando a raíz de dicha Recomendación y, finalmente, otras que consideran necesario esperar a la evaluación técnico-científica.

e) Tanto el Ministerio de Sanidad como las comunidades autónomas coinciden en la necesidad de disponer de un sistema de información sobre el cáncer que facilite un mayor conocimiento sobre el cribado del cáncer de mama, así como del resto de cribados de cáncer. En cuanto a los resultados del cribado en aquellas comunidades autónomas que han ampliado los rangos de edad de entrada y salida del programa de cribado, aunque no corresponde a esta institución valorar datos de carácter científico que se están analizando por los organismos competentes, lo cierto es que parece observarse un número de resultados positivos en el grupo de edad de 45 a 49 años, equiparable al grupo de edad siguiente (de 50 a 54 años de edad), lo que hace aún más pertinente la toma de decisiones con respecto a la ampliación del cribado a este grupo de edad.

f) El abordaje de la participación en el cribado de cáncer de mama de los hombres trans que han completado su reasignación de género administrativamente pero que no se han sometido a mastectomía, así como el de las mujeres trans que se han sometido a tratamientos hormonales para desarrollar tejido mamario, pero no han completado administrativamente la reasignación de género, por lo que siguen figurando en la base de datos sanitaria como hombres, presenta diferentes resultados por parte de las comunidades autónomas. Siendo mayoritaria la posición favorable a que estos grupos de personas participen en los programas poblacionales de cribado del cáncer de mama, para lo que deben adoptarse soluciones comunes para todas las comunidades autónomas, también se han recibido informes en los que se aboga por una solución individualizada para determinar las pruebas diagnósticas adecuadas en el marco de la relación médico-paciente.

g) Tanto el Ministerio de Sanidad, que lo considera una prioridad en salud pública, como las comunidades autónomas, coinciden en la necesidad de disponer de un protocolo de consenso nacional sobre el cribado de cáncer de mama. Algunas comunidades consideran que este protocolo de consenso puede aportar soluciones para la inclusión en el programa de cribado a los hombres trans que al reasignar su género desaparecen de la base de datos como mujeres, como de las mujeres trans, cuando aún no han reasignado su género y figuran en la base de datos sanitaria como hombres.

Cuarta.

Esta institución comparte, como no podía ser de otro modo, que la implantación de modificaciones en el programa de cribado de cáncer de mama debe partir de la evaluación técnico científica que está llevando a cabo el organismo técnico-científico especializado (Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias) o, en lo que respecta a la cartera de servicios complementaria de las comunidades autónomas, de los estudios que lleven a cabo los correspondientes órganos o servicios especializados.

No obstante, no puede desdeñarse la preocupación que este grave problema de salud pública genera, en general, en las mujeres que no se encuentran entre la población objetivo del programa y, de forma particular, en aquellas mujeres con antecedentes de cáncer de mama en primer grado o en las que presentan otros factores de riesgo.

En este sentido, y hasta tanto la Ponencia de Programas de Cribado Poblacional eleve, si finalmente procede, la propuesta de modificación del programa de cribado de cáncer de mama, es necesario que los servicios de salud dispongan de los medios suficientes para que los facultativos puedan continuar ofreciendo soluciones diagnósticas a este grupo de mujeres de 45 a 49 años y de 70 a 74 años, que no sean ya objeto de seguimiento médico por haber padecido dicha patología, a fin de reducir la incertidumbre en cuanto a su estado de salud.

Decisión

Con fundamento en lo expuesto, y en uso de las facultades conferidas por el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, esta institución ha acordado dirigirle las siguientes:

RECOMENDACIONES

1. Que se impulse (Ministerio de Sanidad y consejerías competentes de las comunidades y ciudades autónomas) la pronta finalización de la evaluación técnico científica de la modificación del programa de cribado de cáncer de mama, así como la configuración de un sistema de información sobre el cáncer que permita disponer, entre otras cuestiones, de datos consolidados sobre el resultado del cribado del cáncer de mama y de otros tipos de cáncer.

2. Que se culmine entre las referidas administraciones públicas sanitarias el proceso de elaboración de un protocolo de consenso nacional sobre el cribado de cáncer de mama.

3. Que, bajo criterio facultativo en función de los antecedentes clínicos, y en tanto no se modifique el programa de cribado poblacional, se considere ampliar la disponibilidad y oferta de los procedimientos diagnósticos para la realización de pruebas de detección de cáncer de mama para el grupo de mujeres entre 45 y 49 años, y entre 70 y 74 años.

4. Que hasta tanto se disponga del protocolo de consenso nacional sobre el cribado de cáncer de mama, se garantice a los hombres y mujeres trans que se encuentren en el rango de edad objetivo, la posibilidad de someterse a pruebas diagnósticas con la misma periodicidad que el resto de la población.

5. Que se continúen llevando a cabo las acciones de comunicación necesarias para que la participación en el programa de cribado alcance al mayor número posible de mujeres.

Se agradece su preceptiva respuesta sobre la información solicitada y en el sentido de si se aceptan o no las Recomendaciones formuladas, así como, en caso negativo, las razones que se opongan para su no aceptación.

Le saluda muy atentamente,

Ángel Gabilondo Pujol

Defensor del Pueblo