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Se agradece su escrito, en relación con la queja planteada ante esta institución por Dña. (…..), registrada con el número arriba indicado.

Analizado su contenido, esta institución estima necesario realizar una serie de consideraciones al respecto ante esa Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, que se exponen a continuación.

Consideraciones

1. En primer lugar, esa Consejería de Sanidad admite que la derivación de la paciente a la consulta del complejo hospitalario fue acordada por su médico de familia con el consentimiento expreso de la Sra. (…..), si bien se matiza que lo fue “dando por supuesto que debía autorizarse por la compañía aseguradora”, suposición esta de carácter subjetivo y autónomo cuya acreditación no cabe derivar, como pretende esa consejería, de los antecedentes previos de interconsultas y pruebas diagnósticas.

En cualquier caso, haya existido o no esa suposición a la que alude su informe lo cierto es que el convenio para la prestación en zonas rurales de determinados servicios sanitarios a los mutualistas y demás beneficiarios adscritos a entidades de seguro de asistencia sanitaria dispone en su cláusula tercera 2) relativa al “contenido y requisitos de la prestación” que “los mutualistas y demás beneficiarios de las Mutualidades deberán acreditar su condición mediante la exhibición del Documento de Afiliación o, en su caso, de Beneficiario expedido por aquella Mutualidad a la que pertenezcan, en el que conste”  y esto debe destacarse  “la adscripción a una Entidad de Seguro de Asistencia Sanitaria concertada”.

Es este acto de acreditación previsto expresamente en el convenio y no la mera suposición a la que se ha aludido el que ha de permitir discernir a ese Servicio de Salud y al usuario si la prestación de que en cada caso se trate está incluida o no en el mismo y si es o no por cuenta y cargo de quien la solicita.

2. Pese a ello se alega en su informe que la Sra. (…..) no ha llevado a cabo ninguna conducta activa mediante la exhibición de su Documento de Afiliación en el Servicio de Admisión del Complejo Hospitalario ni respecto a la renovación del documento para la emisión y/o modificación de la tarjeta sanitaria expedida por la Unidad Administrativa del Centro de Salud de referencia (Equipo de Atención Primaria de la Sierra). Cabe insistir al respecto que desde la primera consulta en el servicio de neurología el 3 de agosto de 2018, la Sra. (…..) aportó en la secretaría de dicho servicio todos sus datos, número de mutualista y tarjeta sanitaria, es decir, acreditó su afiliación mediante la documentación correspondiente, sin que se le instara a que acudiera al Servicio de Admisión del Complejo Hospitalario, circunstancia que no varió en las visitas posteriores, ya que en ningún momento, y durante el plazo de dos años, se le instó a que acudiera a dicho servicio ni se le advirtió de que su afiliación no le daba derecho al servicio hospitalario de neurología y que debía o bien acudir a su servicio de ….. (que aparece en la propia tarjeta) o aceptar las consultas como privadas y abonarlas.

3. En cuanto a la exigibilidad del pago por la asistencia prestada, el artículo 4 del Decreto 78/2008, de 13 de noviembre, por el que se aprueban los precios públicos por actos asistenciales y servicios sanitarios prestados por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León a pacientes no beneficiarios de la Seguridad Social o cuando existan terceros obligados al pago (modificado por Decreto 25/2010, de 17 de junio y por Decreto 83/2013, de 26 de diciembre) señala que “El precio público por las prestaciones sanitarias será exigible desde el momento de iniciarse la prestación y se liquidará una vez finalizada la asistencia sanitaria. En caso de asistencia continua por períodos superiores al mes, se podrá exigir el pago de precio público de forma fraccionada por meses vencidos”.

4. Resulta evidente que no se actuó del modo previsto en la norma antes citada puesto que como se afirma en la información trasladada “tras una revisión de los privados por parte del servicio de cargos a terceros del Complejo Hospitalario de Segovia se detectó que la paciente Dña. (…..) había acudido a varias consultas del Servicio de Neurología en distintas fechas y con tal motivo se procedió a remitir a la reclamante 5 solicitudes fechadas el 28 de febrero de 2020 advirtiéndole que debía ‘enviar al Servicio de Cargos por Prestaciones de ese Centro el documento de autorización de gastos de la compañía aseguradora con quien tuviera concertada la asistencia sanitaria’ en relación a la asistencia sanitaria prestada los días 3 de agosto y 8 de noviembre de 2018, 25 de febrero, 4 de junio y 17 de diciembre de 2019 y en el caso de no recibir dicha autorización en el plazo de 15 días, se le enviaría la factura por los gastos ocasionados. Asimismo, se contactó telefónicamente con la entidad aseguradora de la reclamante (…..) para requerirle la autorización necesaria, y la entidad citada manifestó no querer asumir el gasto, aludiendo a que la compañía no tenía conocimiento de ello”.

En definitiva, desde la primera consulta en agosto de 2018 y hasta febrero de 2020 no se detecta que la asistencia sanitaria prestada no correspondía en razón de la concreta afiliación de la Sra. (…..); no se le indicó en ningún momento que debiera acudir al Servicio de Admisión pese a que sus datos de afiliación eran aportados cada vez que acudía a consulta; no se le liquidó el precio público correspondiente a finalizar cada asistencia ni por meses si se consideraba asistencia continuada; y se expidió la orden de dispensación de medicamentos de uso hospitalario, cuya copia se adjunta, en fecha 20 de febrero de 2020, firmada y sellada por el médico especialista que la atendía y en la que consta tanto el número de historia clínica de la interesada como su número de afiliación y evidentemente sus datos personales.

Esa Consejería de Sanidad no justifica, en modo alguno, los motivos por los que no se detectó en su momento y se informó a la interesada de que la asistencia sanitaria prestada no correspondía a su concreta afiliación. De hecho, todo parece indicar que no fue, como se afirma, “tras una revisión de los privados por parte del servicio de cargos a terceros” que se detectase esta situación, sino que fue farmacia hospitalaria la que, actuando con la debida diligencia y comprobando por primera vez los datos de afiliación de la paciente, constató que no procedía la dispensación ordenada.

Ante esta actuación ineficiente se pretende trasladar a la interesada la responsabilidad de lo sucedido apuntando, además, que su conducta podría suponer un abuso de derecho, lo que no parece en absoluto de recibo. La mala fe no se presupone nunca, hay que acreditarla. Y en este caso lo acreditado es que la interesada en todo momento aportó y no ocultó sus datos de afiliación y que el centro hospitalario pese a disponer de esos datos no detectó ni advirtió a lo largo de casi dos años que la asistencia prestada no correspondía a esa concreta afiliación. El resultado de todo ello es que ahora la Sra. (…..) se ve conminada al abono de una considerable cantidad económica no prevista, interrumpida y retrasada la continuidad del tratamiento de su patología y cuestionada su conducta. Y todo ello sin que aparentemente los problemas de eficiencia y coordinación del centro hospitalario se hayan corregido ya que con posterioridad a estos hechos el servicio de neurología del hospital volvió a convocar a la paciente a otra consulta, de lo que se desprende que dicho servicio sigue desconociendo la improcedencia de la asistencia prestada a la mutualista en los términos en los que se ha venido haciendo los dos últimos años.

Decisión

En base a las consideraciones expuestas, el Defensor del Pueblo se ve en el deber de manifestar que no comparte la fundamentación jurídica sustentada por esa Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León y por ello, de conformidad con los artículos 28 y 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, reguladora del Defensor del Pueblo, se ha resuelto formular la siguiente:

SUGERENCIA

Revisar la decisión adoptada por la que se acuerda la liquidación por parte de la mutualista de los precios públicos correspondientes a la asistencia sanitaria continuada recibida durante dos años en el Hospital General de Segovia, y que hace recaer en la interesada las consecuencias del defectuoso funcionamiento del servicio de gestión del centro hospitalario que, en ningún momento, advirtió error alguno en su modo de proceder ni alertó de ello a la mutualista.

A la espera de recibir una comunicación en la que se manifieste la aceptación o rechazo de la Sugerencia formulada,

le saluda muy atentamente,

Francisco Fernández Marugán

Defensor del Pueblo (e.f.)