Acceso a la documentación y publicaciones

El presente expediente se tramita en el marco de la actividad de supervisión por parte del Defensor del Pueblo, de la atención a personas con enfermedad mental en centros que tienen carácter residencial, temporal o permanente. De este programa de trabajo se ha excluido expresamente la atención de procesos agudos de salud mental en el ámbito hospitalario, en las unidades de hospitalización breve, estancias en las que no llega a producirse estrictamente un ingreso de carácter residencial, como así ocurre cuando el paciente es derivado a una unidad de media o larga estancia, sin perjuicio de la atención que esta institución pueda prestar a estos procesos de hospitalización, tanto a instancia de parte como de oficio.

Para iniciar esta supervisión se remitió un escrito informativo tanto a ese Departamento de Salud del Gobierno Vasco, como a las tres diputaciones forales de la comunidad autónoma, acompañado de un cuestionario para recabar determinados datos y documentación de interés para el Defensor del Pueblo.

A su vez, por parte del equipo técnico de esta institución se giraron sendas visitas al Hospital Psiquiátrico de Araba y al Hospital Psiquiátrico de Zaldívar (Bizkaia), ambos centros públicos dependientes del Servicio Vasco de Salud (Osakidetza), y al Hospital Psiquiátrico San Juan de Dios, en Mondragón (Gipuzkoa), centro privado de la Orden de Hermanos de San Juan de Dios, con camas concertadas con el sistema sanitario público.

Al finalizar las visitas a los referidos centros hospitalarios se entregó un cuestionario a los responsables de las mismas, para su remisión cumplimentada al Defensor del Pueblo, información que junto a las conclusiones obtenidas por el personal técnico de esta institución en las respectivas visitas ha servido de base para la redacción de esta resolución.

Consideraciones

1. Sobre la atención residencial a las personas con enfermedad mental en el País Vasco.

Las dos primeras preguntas del cuestionario remitido a ese departamento se referían a las disposiciones normativas autonómicas reguladoras de los recursos de atención residencial en salud mental, así como al listado de centros residenciales para personas con enfermedad mental, que contenga al menos denominación, ubicación, responsable y número de plazas.

La respuesta ofrecida por esa Administración se refiere principalmente al ámbito residencial de los servicios sociales, haciendo alusión a la Ley 12/2008, de 5 de diciembre, de Servicios Sociales del País Vasco, al Decreto 185/2015, de 6 de octubre, de cartera de prestaciones y servicios del Sistema Vasco de Servicios Sociales y al Decreto 126/2019, de 30 de julio, de centros residenciales para personas mayores en el ámbito de la Comunidad Autónoma del País Vasco.

En efecto, la Ley de Servicios Sociales del País Vasco considera a las personas con enfermedad mental grave y cronificada y las personas con problemas de drogodependencia, como colectivos particularmente susceptibles de ser atendidos en el marco de la atención sociosanitaria, y contempla los centros residenciales para personas con enfermedad mental dentro del Catálogo del Sistema Vasco de Servicios Sociales.

Los centros residenciales para personas con enfermedad mental son centros o servicios de carácter sociosanitario que atienden a personas con enfermedad mental crónica mediante prestaciones orientadas a mejorar sus capacidades y habilidades, personales y relacionales, con el fin de favorecer su desarrollo personal, su integración y participación en el entorno, y, en general, mejorar su calidad de vida, de acuerdo con lo recogido en el Anexo I al Decreto 185/2015, de 6 de octubre, de fichas de los servicios y prestaciones económicas del Sistema Vasco de Servicios Sociales.

En el ámbito sanitario no hay una normativa específica reguladora de los centros en los que se atiende en régimen de ingreso a pacientes con enfermedad mental. De acuerdo con el informe remitido por esa Administración, se dispone de 40 plazas de corta estancia, 37 de media estancia y 122 de larga estancia en Araba/Álava; 152 plazas de corta estancia, 73 de media estancia y 219 de larga estancia en Bizkaia; y 74 de corta estancia, 191 de media estancia y 551 plazas de larga estancia en Gipuzkoa. Todas las plazas de Araba/Álava y Bizkaia son de titularidad pública, así como las de corta estancia de Gipuzkoa. Por el contrario, todas las camas de media y larga estancia de esta última provincia son de titularidad privada.

En el ámbito sanitario no existe demora para el ingreso, produciéndose tanto de forma urgente como programada. El tránsito entre recursos sanitarios de distinta intensidad (subagudos-rehabilitación) se hace en base a ingresos programados, manteniendo la continuidad de la atención.

Se señala en el informe la derivación a centros de tratamiento monográficos específicos en otras comunidades autónomas, en casos puntuales en que se combina el trastorno mental grave y la desprotección en pacientes menores, como también ha ocurrido en algunos casos de trastorno de la conducta alimentaria, situaciones que no obstante se han minimizado desde 2019 con la incorporación a la oferta asistencial de plazas de hospital de día infanto-juvenil y TCA, ámbitos para los que se prevé un incremento de plazas para 2025, considerando los informes del Consejo Asesor de Salud Mental de Euskadi.

La información sobre la Red de Salud Mental se recoge de forma ordenada por cada una de las redes provinciales dentro de la web de Osakidetza. No obstante, al corresponder la atención social a las personas con enfermedad mental crónica, a través de los correspondientes equipamientos asistenciales, a las diputaciones forales, no se dispone en la citada página web de información sobre este tipo de dispositivos, lo cual podría resultar de interés para los pacientes y sus familiares, para que puedan acceder a la totalidad de la información sobre la atención a la enfermedad mental, con independencia de la competencia de los diferentes órganos administrativos.

Tampoco se ha podido acceder en la web de la Red de Salud Mental de Gipuzkoa da la información sobre el concierto con el Hospital Psiquiátrico San Juan de Dios, en Mondragón.

2. Sobre las líneas estratégicas de trabajo de la comunidad autónoma en salud mental.

La Estrategia de Salud Mental de Euskadi 2023-2028 despliega 10 líneas estratégicas que coinciden en su formulación con las 10 líneas estratégicas de la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2022-2026, al haberse adoptado los consensos establecidos en el documento del SNS  como punto de partida para el desarrollo, por parte del Consejo Asesor de Salud Mental de Euskadi, de una propuesta estratégica a partir del modelo de atención comunitaria, priorizando las necesidades del País Vasco.

Cada línea estratégica se desarrolla en objetivos generales y objetivos específicos, a los que se ha asignado un nivel de prioridad en función de su importancia, oportunidad o nivel actual de despliegue, correspondiendo el plazo para su planteamiento, inicio y ejecución de la prioridad uno al final de 2024, de la prioridad 2 a final de 2026 y de la prioridad 3 a final de 2028.

En lo que a atención residencial se refiere, cabe destacar el objetivo 1.1.5., “Facilitar la autonomía y vida independiente garantizando el acceso a la vivienda digna por parte de la institución/administración competente”, que plantea la adecuación del número de plazas residenciales destinadas a personas con enfermedad mental en función de sus diferentes niveles de autonomía.

Por otro lado en la línea estratégica 4, sobre atención a las personas con enfermedades mentales basada en la recuperación en el medio comunitario se contempla la atención hospitalaria a las personas en episodios subagudos y la atención hospitalaria para personas en rehabilitación psiquiátrica, justamente desde la perspectiva de restringir la duración del ingreso, en el caso de las unidades de subagudos, y de evitar que las unidades de rehabilitación hospitalaria puedan convertirse en un destino final o en una alternativa residencial.

De especial interés resulta también la previsión del establecimiento, con la persona atendida, de una planificación de decisiones compartidas durante su proceso asistencial y de recuperación ante situaciones o momentos que puedan plantear problemas éticos en situaciones de crisis (objetivo 1.1.2), por cuanto su desarrollo conlleva un trato más adecuado y acorde con el deseo del paciente.

Destacar finalmente el objetivo correspondiente a evitar las medidas coercitivas en las personas con enfermedad mental (objetivo 1.3.1.), que contempla la implementación de cambios estructurales para la disminución de contenciones y humanización de la atención, y el objetivo de que reduzca a lo imprescindible el uso de la contención mecánica y farmacológica, y cuando sea necesaria se procuren medidas lo menos restrictivas posibles (objetivo 1.3.2.).

Con respecto a la oferta de Formación Sanitaria Especializada en Salud Mental en la Comunidad Autónoma, se señala únicamente en el informe remitido a esta institución que desde la Dirección de Planificación, Ordenación y Evaluación Sanitaria del Departamento de Salud hay una planificación anual y prospectiva de la oferta y provisión de las especialidades señaladas (psiquiatría, psiquiatría infantil y de la adolescencia, psicología clínica y enfermería de salud mental).

Por su parte en la Estrategia de Salud Mental de Euskadi 2023-2028 se plantean los objetivos de actualizar los programas formativos de las especialidades de salud mental y los requisitos de acreditación de la Unidades Docentes Multiprofesionales de salud mental (objetivo 9.1.1.) y de establecer los itinerarios formativos de la nueva especialidad de psiquiatría infantil y de la adolescencia (objetivo 9.1.2.), si bien no se recoge una previsión concreta de formación de profesionales.

3. Sobre la actividad inspectora que se lleva a cabo con respecto al servicio residencial de salud mental.

La respuesta ofrecida por esa consejería al bloque de preguntas correspondiente a la actividad inspectora referente al servicio residencial de salud mental, se circunscribe a la remisión a la Administración foral, al ser recursos de competencia foral.

Esto es debido a que en el informe, como ya se ha indicado, se diferencia la actividad residencial, correspondiente a la Administración foral, de la actividad hospitalaria, correspondiente al Departamento de Salud/Servicio Vasco de Salud.

En consecuencia, la actividad de las unidades de hospitalización de salud mental de media y larga estancia, que son el objeto de esta actuación, no reciben control externo, sin perjuicio del seguimiento de su actividad correspondiente a la propia administración sanitaria.

Es necesario destacar que, sobre este particular, el Defensor del Pueblo inició también actuaciones con las respectivas diputaciones forales, a las que se solicitó información referida a la inspección del servicio residencial de salud mental.

Cabe destacar que las diputaciones forales han venido a coincidir en que la actividad de inspección con respecto a los centros residenciales de salud mental, se ve condicionada por la inexistencia de una normativa reguladora de los requisitos materiales, funcionales y de personal de este tipo de centros, potestad reglamentaria que, a la vista de lo dispuesto en el artículo 40 de Ley 12/2008, de 5 de diciembre, de Servicios Sociales, corresponde al Gobierno Vasco.

La misma respuesta de remisión a la Administración foral se ofrece por esa consejería la pregunta correspondiente a la existencia de procedimiento reglado de presentación de reclamaciones/sugerencias por parte de las personas residentes en recursos de salud mental, y sistema de gestión de las mismas. Al respecto señalar que en las visitas realizadas por el equipo técnico del Defensor del Pueblo al Hospital Psiquiátrico de Araba, al Hospital Psiquiátrico de Zaldívar (Bizkaia) y al Hospital Psiquiátrico San Juan de Dios, en Mondragón (Gipuzkoa), se constató la disponibilidad de formularios de reclamaciones/sugerencias y la resolución de las mismas, que se canalizan a través del Servicio de atención al paciente y usuarios/as.

4. Sobre las situaciones de especial restricción de derechos de las personas.

Respecto a la pregunta relativa a la existencia de alguna norma/protocolo de nivel autonómico relativo a condiciones de régimen interior en los centros y servicios con internamiento de salud mental, se señala que a nivel autonómico no hay normas de régimen interno específico para el internamiento psiquiátrico, siendo de aplicación la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica y el Decreto 147/2015, de 21 de julio, por el que se aprueba la Declaración sobre Derechos y Deberes de las personas en el sistema sanitario de Euskadi.

Sobre esta cuestión en las visitas realizadas por el equipo técnico de la institución se pudo comprobar que cada dispositivo asistencial con ingreso dispone de sus propias normas de funcionamiento interno adaptadas a las características del servicio.

Sobre la existencia de norma/protocolo de nivel autonómico para práctica de sujeciones/contenciones, el informe indica que las sujeciones mecánicas son situaciones clínicas con un alto nivel de protocolización, así como que se ha presentado recientemente en el consejo asesor de salud mental de Euskadi la “Guía de actuación para un cuidado sin contenciones” que aspira, una vez sea aprobada, a ser el documento de referencia a nivel autonómico,  no obstante lo cual, todos los centros sanitarios y sociosanitarios tienen protocolos que especifican las eventualidades y condiciones en las que se puede producir una sujeción mecánica.

El Defensor del Pueblo ha manifestado en diversas ocasiones la conveniencia de una regulación del uso de sujeciones y contenciones de carácter estatal y rango de ley orgánica, puesto que se trata de prácticas que limitan el ejercicio de derechos fundamentales, lo que no debe obstar para una regulación autonómica de la aplicación de las mismas en el ámbito sociosanitario, mediante un protocolo asistencial que tenga en cuenta los criterios de los organismos de derechos humanos que vienen abordando esta cuestión.

Con respecto a la existencia de proyecto de nivel autonómico para la eliminación o minimización del uso de contenciones se alude a la minimización de las sujeciones en todos los ámbitos, no solo psiquiátricos sino geriátricos o de otra índole, que es, en estos momentos, un proyecto en desarrollo por la Dirección de asistencia sanitaria de la dirección general de Osakidetza.

En cuanto a la coordinación con el Ministerio Fiscal con relación a la Instrucción 1/2022, de 19 de enero, de la Fiscalía General del Estado, sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad, esa consejería se limita en su informe a señalar que dado que las condiciones del internamiento involuntario y sus condiciones están altamente protocolizadas y bajo la tutela judicial estricta, no ha habido la necesidad de dicha coordinación.

A este respecto resulta necesario destacar que la referida instrucción ordena la actividad de la fiscalía con relación al uso de las contenciones en personas mayores y/o con discapacidad en los internamientos involuntarios realizados en las unidades de salud mental y su empleo en los centros residenciales y/o sociosanitarios.

En este sentido, y desde una perspectiva integradora, la reiterada instrucción describe los presupuestos que han de orientar la utilización de las restricciones, predicables en todo el territorio nacional, sin perjuicio de la posible existencia de disposiciones normativas de ámbito autonómico que complementen esta visión.

De forma sintética cabe señalar que corresponde a los fiscales comprobar que existe una prescripción médica para practicar una contención física o farmacológica, que el centro dispone de un protocolo para el uso de las contenciones y para su supervisión, que se deja constancia documental y que se respeta la normativa sobre consentimiento informado, con especial interés en los supuestos de personas que no pueden consentir por sí mismas o precisan de apoyos para prestarlo.

Los fiscales deben dirigirse a los servicios de inspección competentes a fin de que informen sobre aquellos centros inspeccionados en los que hayan detectado el uso de sujeciones sin adecuarse a los principios informadores de los protocolos aplicables, y comunicar al órgano sancionador las irregularidades que detecte, por si las mismas pudieran subsumirse en una infracción administrativa.

5. Sobre las visitas a los hospitales psiquiátricos de Araba/Álava, Zaldívar y San Juan de Dios (Mondragón).

Las visitas se realizaron en fechas 25, 26 y 27 de septiembre de 2023, siendo atendido el equipo técnico del Defensor del Pueblo por distintas personas responsables de las direcciones médica y de enfermería de los centros hospitalarios, así como por otros profesionales.

En la presente actuación se tienen también en cuenta y se abunda en las conclusiones y resoluciones formuladas a raíz de la visita girada por esta institución, a través de su unidad de Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura (MNP), al Hospital Psiquiátrico Aita Menni en Arrasate/Mondragón (Gipuzkoa), de las que se dio traslado a esa Administración en el expediente con referencia 23029511.

Resulta necesario destacar, como primera premisa, que la visita que realiza el Defensor del Pueblo a un establecimiento sanitario o social no tiene por finalidad inspeccionar el funcionamiento del centro, ni está entre las funciones de la institución elaborar un acta sobre la visita a una Unidad de Salud Mental que pueda dar lugar a la incoación de un procedimiento sancionador.

El objetivo del Defensor del Pueblo, por el contrario, es examinar la manera en que la unidad o centro aborda determinadas prácticas que pueden afectar directamente a los derechos de los pacientes o usuarios de los recursos de salud mental y efectuar, en su caso, recomendaciones o sugerencias, desde la perspectiva de garante de los derechos comprendidos en el Título I de la norma suprema, que tiene encomendada por el artículo 54 de la Constitución y por la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, a cuyo efecto supervisa la actuación de las administraciones públicas para el esclarecimiento de sus actos y resoluciones, a la luz de lo dispuesto en el artículo 103.1 del texto constitucional.

En ese sentido, y sin perjuicio de otras cuestiones que puedan surgir durante el transcurso de la visita, la institución tiene un especial interés en examinar (i) la adecuación de los medios de que dispone el centro o unidad para atender a los pacientes o usuarios que tiene asignados, con pleno respeto a su dignidad y derechos, (ii) el esfuerzo que se realiza en lo que se refiere a la recuperación y rehabilitación de los pacientes (objetivo general de desinstitucionalización), (iii) la atención y los apoyos previsto para las personas con discapacidad, (iv) el control externo que recibe el centro, y (v) el abordaje de las situaciones de especial restricción de derechos.

Se incorporan a continuación tres cuadros-resumen, correspondientes a cada una de las tres visitas llevadas a cabo.

– Hospital Psiquiátrico de Araba.

– Hospital Psiquiátrico de Zaldívar.

– Hospital Psiquiátrico San Juan de Dios (Mondragón/Arrasate).

Decisión

Con fundamento en lo expuesto, y en uso de las facultades conferidas por el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, esta institución ha acordado dirigirle las siguientes:

RECOMENDACIONES

1. Que se valore la elaboración de una norma, de nivel autonómico, reguladora del uso de contenciones físicas y farmacológicas en la Comunidad Autónoma del País Vasco.

2. Que se promueva la disposición de un Procedimiento de Contención Mecánica en Unidades de Hospitalización Psiquiátrica en los tres Territorios, para garantizar que las contenciones, en caso de ser necesaria su práctica, atienden a los principios de cuidado, excepcionalidad, necesidad, proporcionalidad, provisionalidad y prohibición del exceso, en el sentido indicado en la Instrucción 1/2022, de 19 de enero, de la Fiscalía General del Estado, sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad.

3. Que se lleve a cabo un análisis dinámico de la disponibilidad de profesionales de salud mental en esa comunidad autónoma (principalmente personal facultativo, pero también de enfermería especializada y auxiliares), con relación a las necesidades actuales y a las que se puedan dar en el corto y medio plazo, en orden a acordar actuaciones urgentes para asegurar la continuidad en la calidad asistencial a los pacientes con los profesionales idóneos.

4. Que todas las unidades o centros que prestan atención de carácter residencial en salud mental cuenten con un sistema reforzado de control y revisión de su funcionamiento y actividad enfocado a la mejor garantía de los derechos de los pacientes o usuarios, más allá del control ordinario que pueden realizar los órganos de dirección hospitalaria o del servicio de salud.

5. Que se garantice que todos los centros disponen de protocolos específicos de detección de prácticas de violencia sexual, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 15 de la Ley Orgánica 10/2022, de 6 de septiembre, de garantía integral de la libertad sexual.

6. Que se valore la mejora de la información sobre la atención a la salud mental en la CAPV que se facilita en la página web del Servicio Vasco de Salud/Osakidetza.

7. Que se promueva la planificación de decisiones compartidas durante el proceso asistencial y de recuperación ante situaciones o momentos que puedan plantear problemas éticos en situaciones de crisis, de acuerdo con las previsiones de la Estrategia de Salud Mental de Euskadi 2023-2028.

8. Que se analice la correspondencia entre la ratio de personal sanitario de los hospitales psiquiátricos del sistema público de salud y el Hospital Psiquiátrico San Juan de Dios, adoptando, en caso de que fuera necesario, las medidas oportunas para que la calidad de la atención de los pacientes sea similar en los distintos hospitales, sin perjuicio de la titularidad de los mismos.

Igualmente, esta institución ha acordado formular, con respecto a los hospitales psiquiátricos visitados, las siguientes:

SUGERENCIAS

1. Que se establezca un registro de contenciones y se comuniquen las mismas al Ministerio Fiscal, en el caso de que se produzcan.

2. Que se asegure la determinación de un protocolo para la denuncia e investigación de los casos de abusos sexuales en el hospital que no dispone del mismo (Hospital Psiquiátrico San Juan de Dios).

3. Que se elabore un reglamento de régimen interno, que incluya la relación de las posibles infracciones, así como de las sanciones que pueden aplicarse para que sean de conocimiento de los pacientes.

4. Que se contemple la posibilidad de establecer un órgano de participación para la expresión de los intereses de pacientes y/o familiares.

Se agradece su respuesta a las Recomendaciones y Sugerencias formuladas, en el sentido de si se aceptan o no, así como, en caso negativo, las razones que se opongan para su no aceptación.

Le saluda muy atentamente,

Ángel Gabilondo Pujol

Defensor del Pueblo