Acceso a la documentación y publicaciones

Se agradece la contestación a las cuestiones remitidas en el escrito de conclusiones, con motivo de la visita realizada por el Defensor del Pueblo en su condición de Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes (MNP), al Centro Penitenciario de Madrid VII en el año 2023.

Consideraciones

Registro, documentación e investigación de los fallecimientos

1. En relación con la RECOMENDACIÓN PRIMERA formulada en este expediente, en la que se instaba a notificar de oficio a esta institución todos los fallecimientos de personas internas bajo la custodia de la Administración penitenciaria, esa Secretaría ha manifestado su aceptación.

Dicha Recomendación fue igualmente formulada a las Administraciones penitenciarias autonómicas, por lo que se ha procedido a la apertura del expediente (…), a través del cual serán recabados, con periodicidad mensual, los datos sobre defunciones de personas internas, con independencia del lugar y la causa de la defunción.

2. Igualmente, esa Secretaría ha manifestado aceptar la RECOMENDACIÓN SEGUNDA, sobre la necesidad de dictar un protocolo específico que regule un procedimiento homogéneo de actuación en caso de fallecimiento, así como indicaciones claras sobre cómo proceder, con el fin de coadyuvar en la documentación de las defunciones de personas internas y garantizar una investigación completa y adecuada. En su respuesta, indica que se abordará la revisión del manual de la inspección para la realización de informaciones previas, sistematizando los elementos de investigación del supuesto concreto de «fallecimiento en prisión» y aportando a los centros un formato homogéneo para la investigación con los contenidos imprescindibles a contemplar en el curso de la misma.

El MNP valora positivamente lo informado, teniendo en cuenta que en la visita realizada al Centro Penitenciario Murcia II en el presente año, se constató que los documentos que figuraban en la información reservada de los fallecimientos ocurridos en dicho centro no era la misma, ni siquiera cuando la causa de la defunción era idéntica.

Se solicita información ampliatoria que concrete el estado de tramitación y los aspectos que van a regularse.

3. La adecuada investigación de las muertes bajo custodia debe garantizar el derecho de la familia a recibir información, una atención adecuada y su participación en el proceso de investigación. Así, el Protocolo de Minnesota contempla como uno de los elementos y principios de las investigaciones «la participación y protección de los familiares de la víctima durante la investigación». En las directrices del Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR) para la investigación de muertes en custodia, se destaca como uno de los objetivos de la investigación «ayudar a los familiares que perdieron a sus seres queridos, al brindarles información pronta y objetiva, y facilitarles la obtención de actas de defunción (…)».

Resulta de interés conocer si esa Secretaría se ha planteado contemplar expresamente qué profesional del centro penitenciario debe informar a la familia del fallecimiento e impartir formación a estas personas con el fin de garantizar la sensibilidad necesaria y que se brinde a las familias la debida atención.

4. En el curso del presente expediente se reiteró, tanto a esa Secretaría como al Ministerio de Justicia, la Recomendación formulada en el expediente (…) del Área de Seguridad y Justicia: «Que se promueva la coordinación entre la administración penitenciaria y la administración de justicia para fomentar la remisión recíproca de información sobre la investigación de las causas y circunstancias del fallecimiento de las personas privadas de libertad en centros penitenciarios».

Se informa a esa Secretaría de que el Ministerio de Justicia ha aceptado la Recomendación formulada, manifestando que va a promover en los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IMLCF) que dependen del Ministerio, la colaboración con los centros penitenciarios en materia de acceso a la historia clínica penitenciaria y de colaboración en materia de investigación.

En el informe de mortalidad de 2021 de esa Administración Penitenciaria se recoge que, de las 183 muertes acaecidas en centros penitenciarios y hospitales, en tres no pudo determinarse la causa. Esta cifra aumenta en 2022, cuyo informe detalla que de las 180, son nueve en las que no se ha llegado a determinar la causa última de la muerte porque no se ha podido disponer de los informes de autopsia y análisis toxicológicos.

Respecto del año 2023, según la información facilitada por esa Administración en el expediente (…) (solicitud de información para el Informe Anual), se han producido 169 fallecimientos, de los cuales 87 estaban pendientes de determinar su etiología a principios de 2024 cuando se remitió la información, lo que supone un 51,47%. Este porcentaje refleja una dilación importante en el proceso de clarificación de las muertes en custodia, algo a lo que ya alude esa Secretaría en su respuesta en que manifiesta que no solo es difícil conseguir los informes forenses, sino que, además, tardan en recibirse. En este sentido, cabe informar que se ha formulado una Recomendación con el fin de que el Instituto de Toxicología de prioridad al análisis de muestras y emisión de informes sobre las muertes bajo custodia.

Dado que el informe de mortalidad del año 2023 aún no se ha publicado, se solicita a esa Secretaría información actualizada sobre el número de muertes acaecidas en ese año de las que no se hayan recibido los informes forenses, con el fin de verificar si se ha avanzado en la implementación de la Recomendación formulada. Con el mismo fin, se ha solicitado información ampliatoria al Ministerio de Justicia sobre las indicaciones dadas a los IMLCF.

5. Siguiendo con la Recomendación a la que hace referencia la conclusión anterior, el Consejo General del Poder Judicial ha expresado en su informe que «es una decisión que exige valorar la existencia de un interés legítimo y directo, valoración que corresponde en exclusiva al órgano judicial. Carece el Consejo General del Poder Judicial de atribuciones para decidir, como propone el Comité Europeo para la Prevención de la Tortura, que se recomiende a los órganos judiciales que todos los informes forenses de muertes en prisión se compartan automáticamente con las autoridades penitenciarias y el personal sanitario, pues de hacerlo, se vulneraría el principio de exclusividad de la jurisdicción, y se quebrantaría los límites de la división de poderes que definen nuestro Estado de Derecho». A la visita de lo expuesto, este Mecanismo considera que sería conveniente uniformizar el modelo de solicitud de los informes de autopsia que utilizan los centros y su tramitación, con el fin de asegurar que queda debidamente justificado el interés legítimo en cada caso (artículos 140 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal y 235 de la Ley Orgánica del Poder Judicial), por lo que se solicita pronunciamiento expreso de esa Secretaría sobre esta cuestión.

6. En cuanto a la respuesta recibida sobre los fallecimientos ocurridos en régimen de semilibertad, no ha quedado clara cuál es la postura de esa Administración en la investigación de los que suceden en situación de permiso o tercer grado. Sin embargo, en relación con los acaecidos en situación de libertad condicional, alega que la investigación corresponde a otros organismos, sin perjuicio de que desde Instituciones Penitenciarias se facilite la información necesaria para su investigación.

El criterio de esta institución es que la Administración penitenciaria adopte una posición proactiva en el conocimiento de todos los fallecimientos de personas internas, con independencia de la causa y el lugar. Aunque la investigación en sentido estricto se lleve a cabo por otros organismos, el MNP considera que se debe no sólo aportar la información necesaria sino también recabar los informes médicos que esclarezcan la causa de estos fallecimientos, con el fin de diseñar medidas de prevención, ya que aunque la persona no se encuentre en el centro penitenciario cuando sucede la defunción, sigue existiendo una relación de especial sujeción hasta el momento de la libertad definitiva y, por ende, se mantienen los derechos y deberes recíprocos entre la persona interna y la Administración, tales como el derecho a la vida. Asimismo, el MNP considera que, con carácter general, existe un interés legítimo que justifica la solicitud y obtención de las autopsias completas. 

Se recuerda que el concepto de muertes bajo custodia que se emplea en el ámbito de las Naciones Unidas, según el informe de 2023 del Relator Especial sobre ejecuciones extrajudiciales, sumarias o arbitrarias, sobre muertes en prisión en [A/HRC/53/29, página 21], abarca no sólo las defunciones ocurridas en prisión, sino también las que suceden fuera, incluso en los 30 días siguientes a la salida o después de dicho periodo como consecuencia de enfermedades o lesiones adquiridas en prisión. Sin embargo, tal concepto parece no asumirse por esa Administración, toda vez que en sus informes de mortalidad hace un tratamiento diferenciado de las defunciones que suceden en libertad condicional, señalando que «el número de fallecimientos ocurridos en libertad condicional es superior al registrado en los fallecimientos bajo custodia de IPPP o de las FSE».

7. Respecto de la RECOMENDACIÓN TERCERA, sobre la necesidad de extraer, conservar y remitir de oficio a los tribunales las imágenes relacionadas con los fallecimientos, esa Administración ha manifestado que van a darse indicaciones a los centros para asegurar el cumplimento de la Instrucción 4/2022, sobre videovigilancia.

Con el fin de verificar si han sido corregidas las deficiencias detectadas en el Centro Penitenciario Madrid VII, se solicita remitan copia del registro de imágenes extraídas en el año 2024.

Prevención de los fallecimientos en prisión

8. En cuanto al funcionamiento del Programa de Prevención de Suicidios (PPS) en este centro, se formuló la SUGERENCIA PRIMERA dirigida a mejorar la detección del riesgo suicida, el seguimiento de las personas incluidas en dicho programa y su control documental. Se informa de que, para acometer dicha Sugerencia, se han adoptado medidas para implicar al personal de todas las áreas, mejorar el archivo de los informes de seguimiento, así como realizado cursos de formación a las personas que hacen labores de apoyo. Además, se apunta que este centro está participando en el estudio que está llevando a cabo la Central Penitenciaria de Observación sobre esta materia.

Con independencia de la valoración positiva que cabe hacer de las medidas que se han adoptado por parte de este centro, este Mecanismo ya ha expuesto que las mejoras en el programa de prevención de suicidios, así como la formación, acompañamiento y recompensa de las personas internas, son cuestiones que han de resolverse por esa Secretaría y que no pueden depender de la buena voluntad de los centros, es por ello que, en el expediente (…) (Centro Penitenciario de Zuera) se está recibiendo información al respecto y tratando de avanzar en la implementación de las Recomendaciones formuladas.

9. Tras la visita a este centro y el análisis de las últimas sobredosis acontecidas, el Mecanismo expuso el riesgo que supone que la medicación psicotrópica se reparta de manera discontinua, por lo que formuló la SUGERENCIA CUARTA. Dicha Sugerencia ha sido rechazada, al considerar el equipo directivo que el reparto diario o de manera directamente observada no va a traer mejoras consigo y que, por el contrario, supone una sobrecarga para el personal de enfermería.

El centro sí que considera oportuno que el reparto se haga de esta manera en determinados módulos por sus especiales características, pero, sin embargo, no así cuando en la persona se ha detectado una situación de riesgo. Sobre el caso de (…), interno que se encontraba en el hospital en el momento de visita, se justifica que no había razones para sospechar que el origen del cuadro de disminución de nivel de consciencia estuviese asociado al consumo de medicación o sustancias tóxicas. Llama la atención esta respuesta, teniendo en cuenta que el interno llevaba aproximadamente un año en el programa de prevención de sobredosis.

No cabe duda de que en el ámbito penitenciario en que reside un importante porcentaje de personas con problemas de toxicomanía, el reparto de la medicación psicotrópica de manera directamente observada es una medida de prevención de primer nivel. No cabe obviar que su implementación en las prisiones dependientes de las administraciones autonómicas ha traído consigo notables beneficios.

Esta institución es conocedora de los problemas de escasez de personal sanitario que se dan actualmente en los centros penitenciarios dependientes de esa Secretaría y de las dificultades que ello supone para implementar algunas de las medidas sugeridas. Sin embargo, desde el punto de vista preventivo es importante garantizar un reparto adecuado de la medicación cuando se haya detectado una situación de riesgo en determinadas personas, por lo que se formula la RECOMENDACIÓN SEXTA.

Que desde la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias se den indicaciones a los centros penitenciarios para garantizar que el reparto de la medicación psicotrópica se hace de manera directamente observada o, al menos, diariamente, cuando se haya detectado una situación de riesgo que haya dado lugar a la inclusión en un programa o protocolo específico, como podría ser el de prevención de suicidios y/o sobredosis.

10. La correcta y suficiente asistencia sanitaria es esencial en la prevención de las muertes por cualquier causa. Tras la visita se apreciaron importantes necesidades de mejora en esta materia, por lo que se formularon dos Sugerencias. La SUGERENCIA TERCERA, sobre la necesidad de registrar las solicitudes de asistencia médica que dirigen las personas ubicadas en el departamento de aislamiento y la SUGERENCIA CUARTA, sobre la necesidad de completar la cobertura de los puestos de trabajo contemplados para el personal facultativo, así como hacer una mejor gestión del sistema de trabajo establecido.

Si bien en el escrito de respuesta no se contiene un pronunciamiento expreso de esa Secretaría al respecto de estas Sugerencias, preocupa que se relativicen las deficiencias expuestas en el escrito de conclusiones relacionadas con la asistencia médica. A modo de resumen, el MNP constató que no sólo se había dejado de prestar asistencia a demanda o programada, sino que además los recursos no eran suficientes para atender las cuestiones médicas urgentes y los reconocimientos médicos en caso de aislamiento se estaban llevando a cabo obviando el sentido pretendido por la normativa. El hecho de que existiese una guardia localizada complementaria carecía de sentido, ya que ni siquiera en una situación tan extrema, como la ocurrida en el día de la visita, en que como consecuencia del fallecimiento que se produjo no se habían pasado ni las consultas urgentes ni reconocido a las personas que se encontraban en aislamiento, se hizo uso de este recurso.

Cabe reiterar las consideraciones 17, 18, 19 y 20 del escrito de conclusiones de fecha 26 de octubre de 2023, así como las respectivas Sugerencias. Adicionalmente, se solicita la siguiente información:

– Copia del registro de solicitudes de asistencia sanitaria, a demanda y de urgencia, formuladas en el mes de junio por personas ubicadas en el departamento de régimen cerrado y/o aislamiento, así como copia del registro de la atención de dichas solicitudes.

– Cobertura de los puestos destinados al personal facultativo en este centro, así como el sistema de trabajo y de guardias vigente en la actualidad.

11. La RECOMENDACIÓN CUARTA, en la que se propone que los servicios médicos de los centros lleven un registro de aquellas personas, que por razones de edad o de enfermedad podrían requerir, a corto o medio plazo, de la aplicación de fórmulas de excarcelación por motivos humanitarios, ha sido rechazada. Esa Secretaría manifiesta que no consta problemática o disfunción alguna en la emisión de informes en estos casos.

Sin embargo, el Mecanismo considera que actualmente las medidas preventivas y sistemas de supervisión sobre esta materia son insuficientes y han de mejorar. En el caso del Centro Penitenciario Madrid VII fue posible constatar que las personas cuyo historial clínico reflejaba una situación de riesgo estaban identificadas por los servicios médicos y también que estas habían sido objeto de valoración en la Junta de Tratamiento, evidenciándose que existía una importante discordancia entre los registros de los servicios médicos y las propuestas elevadas por el órgano de tratamiento.

En su último escrito se trascriben los informes que justificaron la no proposición del artículo 104.4 del RP para el caso de (…). sobre el que constaba en el registro médico que existía un pronóstico desfavorable a medio plazo. Simplemente apuntar que, dado que esta propuesta está justificada en motivos humanitarios, únicamente se exige la valoración de «la escasa peligrosidad y dificultad para delinquir» y que ésta se refiera al momento actual. Por tanto, y sin perjuicio de que los informes deban reflejar y tener en cuenta la trayectoria delictiva o la comisión de faltas disciplinarias, ha de tenerse muy presente la fecha de comisión y si, desde entonces, se ha producido un empeoramiento de la situación. Asimismo, cabe apuntar que cuando los órganos de tratamiento no consideren justificada una propuesta de artículo 104.4 del RP, disponen de otras fórmulas jurídicas que permiten aplicar un régimen de vida más favorable para la salud del interno y, paralelamente, que desde los servicios centrales de esa Administración se lleve un control minucioso de la persona interna (el artículo 86.4 o 100.2 del RP, entre otras).

Por todo ello, se reitera la Recomendación formulada, en tanto esta medida coadyuva no solo a prevenir un empeoramiento de la salud de la persona interna y, eventualmente, las muertes en prisión, sino que además permite controlar y verificar si finalmente estos casos son valorados por la Junta de Tratamiento y elevadas a las instancias superiores las propuestas oportunas. No cabe subestimar la funcionalidad que tendría la medida propuesta para garantizar el cumplimiento de lo establecido en su Instrucción 6/2018, sobre la libertad condicional por enfermedad grave, en que se menciona que «en aquellos casos en que la Junta de Tratamiento no aprecie que existan circunstancias que aconsejen la elevación de la propuesta de suspensión de ejecución del resto de la pena para la concesión de la libertad condicional, deberá valorar nuevamente esta situación siempre que se produzca un deterioro de la situación clínica del paciente y, en todo caso, cada seis meses con informe actualizado emitido por el servicio médico, donde se actualice el pronóstico vital y el grado de deterioro funcional del mismo».

Prevención, documentación e investigación de las alegaciones, quejas y denuncias de malos tratos

12. Como se expuso en el escrito de conclusiones, uno de los objetivos principales de la visita realizada en 2023 era comprobar si este centro había mejorado en lo que a la prevención, documentación e investigación de alegaciones de malos tratos se refiere. El análisis de diferentes registros y las alegaciones recibidas llevaron a formular la SUGERENCIA QUINTA en la que se instaba a adoptar medidas para corregir las deficiencias que aún se mantenían. En su escrito de respuesta, no se recoge pronunciamiento expreso al respecto de indicaciones que se hayan dado a la dirección del centro o medidas especiales que se hayan adoptado para corregir la situación, más allá de los casos concretos. Tampoco consta que se haya llevado a cabo un especial seguimiento de la evolución del centro por parte de esa Secretaría, por lo que el MNP no puede determinar el grado de implementación de dicha Sugerencia.

13. Respecto de los partes de lesiones, el Mecanismo apreció importantes deficiencias. Por el contrario, esa Secretaría indica que la actuación del centro se ajusta a lo dispuesto por el centro directivo, ya que cuando se produce un incidente el interno es visto por el facultativo que emite un parte de lesiones que es enviado al juzgado. Asimismo, entiende que los mecanismos de supervisión con los que se cuenta permiten realizar un estricto seguimiento de los partes de lesiones al efecto de detectar deficiencias y lograr el cumplimiento riguroso de la normativa, por lo que no considera oportuno idear un modelo de registro de partes de lesiones con el fin de que los centros anoten tales datos e informen de ellos a esos servicios centrales.

Atendiendo a los casos expuestos en la conclusión 29 del escrito de fecha 26 de octubre de 2023, no puede llegarse a tal conclusión. Dado que este centro cuenta con un registro de los partes de lesiones elevados, se solicita que desde esos servicios centrales se compruebe si los datos referentes al año 2024, hasta el momento de la recepción del presente escrito, coinciden con los que se recogen en el apartado «asistencias por lesiones» del programa OMI.

14. En relación con las medidas acordadas para proteger a la persona interna que alega haber sufrido un episodio de malos tratos, esa Secretaría manifiesta que en base a lo dispuesto en el artículo 280.4 del RP, las direcciones de los centros ya están acordando en algunos casos la reasignación de servicios del personal funcionario implicado.

Interesa conocer si estas medidas de reasignación de servicios adoptadas por los centros como medida de prevención son documentadas y notificadas a esos servicios centrales y, en su caso, remitan copia de las que se hayan informado por los diferentes centros en el presente año 2024.

Instalaciones

15. Por último, agradecer la información facilitada en relación con las instalaciones y la programación de actividades en el departamento de régimen cerrado del centro. Se observa que, en la última fase del programa de régimen cerrado la gama de actividades se amplía considerablemente, lo que se valora positivamente. Respecto de las mejoras en las infraestructuras y el impacto arquitectónico, ha de destacarse que se han realizado trabajos de mantenimiento para mejorar la habitabilidad y que los patios vayan a decorarse con murales pintados por los propios internos, lo que será objeto de supervisión en futuras visitas que se realicen a este centro penitenciario.

No obstante, cabe apuntar la importancia de prestar también la debida atención a las personas que encontrándose en régimen cerrado no participan en el correspondiente programa.

Decisión

Se agradece su preceptiva respuesta, en el plazo no superior a un mes al que hace referencia el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, en el sentido de si acepta o no la Recomendación formulada, así como, en caso negativo, las razones que fundamenten su no aceptación.

Asimismo, se continúan las actuaciones de cara a recibir la información solicitada y poder hacer un seguimiento de la Recomendación formulada.

Agradeciendo la colaboración que presta a esta institución,

le saluda muy atentamente,

Ángel Gabilondo Pujol

Defensor del Pueblo

Consulta la ficha de la visita al Centro Penitenciario de Madrid VII (Estremera-Madrid)