Acceso a la documentación y publicaciones

En la doble condición que ostenta el Defensor del Pueblo como Alto Comisionado de las Cortes Generales y Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes (MNP), dos técnicos de esta institución y un técnico externo, realizaron una visita al Hospital Neuropsiquiátrico Nuestra Señora del Carmen (Garrapinillos, Zaragoza).

Consideraciones:

Como consecuencia de dicha visita se ha llegado a las siguientes conclusiones:

1. Se trata de la primera visita realizada a este centro por técnicos del Defensor del Pueblo en su condición de Mecanismo Nacional de Prevención de la Tortura.

2. La visita se desarrolló inicialmente con normalidad y se apreció una total disposición a colaborar por parte del director en funciones y de los trabajadores. Sin embargo, en la tarde del primer día, la hermana religiosa responsable del centro cuestionó el trabajo del equipo ya que, según manifestaba, reconocía «la autoridad del Diputado del Común pero no la del Defensor del Pueblo», en particular para el acceso a documentación y, en general, para la supervisión del centro. La responsable religiosa oponía la condición de centro privado que ya es objeto de inspección por las administraciones competentes y, en su caso, el Justicia de Aragón. El equipo trató de explicar extensamente las competencias de la institución pero hasta que el delegado de protección de datos de la congregación de las Hermanas Hospitalarias no les informó de que debían proporcionar total disponibilidad a los técnicos del Defensor del Pueblo, la visita no pudo continuar con normalidad.

3. A pesar de la titularidad privada del centro, corresponde a la Administración autonómica velar por el cumplimiento de los requisitos y condiciones establecidos en la normativa aplicable, así como el apoyo e impulso de las medidas de calidad y mejora continua con las que han de contar los centros encargados de los servicios sociosanitarios.

4. En un ámbito como el de la salud mental, que acoge a personas en situación especialmente vulnerable, los procesos de autorización y la actividad de control de los centros debe necesariamente proyectarse sobre cuestiones vinculadas a la garantía de los derechos fundamentales de los usuarios.

Por ello, al entender que el asunto excede del ámbito del centro visitado, en las conclusiones que siguen determinadas cuestiones son objeto de recomendación para que se incluyan en las previsiones normativas de autorización e inspección de centros sociosanitarios de salud mental. Otras, en las que no se advierte una vinculación tan directa con el ejercicio de los derechos y libertades o se consideran prácticas más específicas de este centro, dan lugar a propuestas de mejora para su aplicación por parte de la entidad titular del centro.

Perfil y estancia

5. El perfil de los pacientes tratados es de trastorno mental grave de larga evolución, que ya han pasado por distintos dispositivos sociosanitarios y no han conseguido una inserción normalizada en la sociedad.

6. Se observa que las personas que ingresan en el centro permanecen en él por un tiempo mucho mayor del inicialmente previsto y de los límites establecidos para cada categoría (seis meses para larga estancia), por lo que es necesario un control más intenso sobre sus garantías y sobre la necesidad de su prolongación.

Trato a los pacientes

7. Durante la visita se observó que el personal del hospital trataba a los pacientes con respeto, cariño y cercanía y que conocían los nombres y problemática de cada uno de ellos.

Documentación

8. Respecto de la gestión documental, destaca positivamente la organización de la Secretaria Técnica, ya que proporcionó la documentación necesaria al equipo, bien clasificada, con la información referida a cada paciente (documentación de ingreso, procedimientos administrativos de discapacidad o dependencia, tutela, valoraciones de la correspondiente comisión de ingreso, lista de espera, etcétera).

Esto contrasta con la historia clínica, que es donde además, se archiva la documentación de la situación legal de los pacientes. Este centro no lleva un control exhaustivo de la documentación. Fueron solicitados algunos expedientes para su análisis y no se encontraron en ellos solicitudes de autorización judicial, ni de seguimiento de las mismas.

Se realiza al centro la PROPUESTA DE MEJORA PRIMERA: Formalizar un sistema adecuado de ordenación y archivo de la documentación relativa a la situación legal de los pacientes para su posterior revisión y control.

Internamiento no voluntario/voluntario

9. En los expedientes examinados se comprobó que, en ocasiones, se remitía al juzgado la comunicación se seguimiento del internamiento involuntario cada seis meses pero en otros no.

Por otra parte, si bien los expedientes personales examinados incluían los autos que autorizan la continuidad de los internamientos, se pudo apreciar que no obraban los informes médicos preceptivos que deben acompañar las comunicaciones semestrales al juzgado.

Se propone formular a esa Administración la RECOMENDACIÓN PRIMERA.

10. Con relación al documento de ingreso voluntario, se incluye la firma por facultativo responsable, lo que supone la constatación de que el paciente que lo suscribe se halla con capacidad suficiente para emitir su consentimiento, siendo esto lo recomendable.

Libro de visitas

11. Por las características especiales de este Hospital, al tratarse de un centro de larga duración, debería tener su propio libro de visitas, donde se anoten de manera sistemática las visitas recibidas en el centro de la Fiscalía, Jueces, médicos forenses, órganos de la Administración, Defensor del Pueblo, etcétera.

Se realiza al centro la PROPUESTA DE MEJORA SEGUNDA: Crear un libro de visitas donde queden registradas todas las visitas de autoridades y organismos oficiales así como la información relativa a las inspecciones realizadas.

Partes de lesiones

12. El centro no dispone de parte de lesiones y su personal desconoce el procedimiento a seguir en caso de tener que cumplimentarlo (remisión al Juzgado de guardia, facilitar copia al interesado), según lo recomendado en el Informe del Defensor del Pueblo sobre «Partes de lesiones en los centros de personas privadas de libertad».

Se propone formular a esa Administración la RECOMENDACIÓN SEGUNDA.

Registros

13. En cuanto a los registros personales, se informó que los mismos se realizan cuando los pacientes regresan de permiso. Inicialmente se aborda con ellos la entrega de las sustancias u objetos peligrosos que puedan portar. Se indicó, no obstante, que en alguna ocasión se debían realizar registros integrales y que solo se dejaba constancia de ello en el libro de incidentes sin proporcionar más garantía al paciente.

Se realiza al centro la PROPUESTA DE MEJORA TERCERA: Establecer un mecanismo de garantía adicional para los pacientes a los que se les realice un registro integral, como por ejemplo, la anotación en el expediente individual del paciente y en la historia clínica.

Relación entre pacientes

14. No existe en el centro una política de preservación de intimidad para personas con relaciones sentimentales estables. Las parejas que existen no comparten habitación ni disponen de espacios.

Son diversos instrumentos internacionales los que conminan a respetar la sexualidad y la intimidad de las personas con discapacidad que, junto con una política de formación, educación y apoyo por parte del centro donde residan, como es el caso, ha de promoverse el derecho a una educación sexual de forma íntegra y con la mayor naturalidad posible.

Se realiza al centro la PROPUESTA DE MEJORA CUARTA: Adoptar un protocolo para las relaciones e intimidad entre pacientes, teniendo en cuenta que muchos de ellos permanecen en el centro durante un tiempo prolongado.

Infracciones y sanciones

15. Todas las personas entrevistadas refieren conocer la existencia de normas de funcionamiento del centro y que hay sanciones si se transgreden. Perciben los regímenes terapéuticos B (permanecer en bata o pijama), O (observación en habitación) y C (contención) como sanciones y no como tratamientos, por lo que a esta institución le genera reservas sobre esta práctica.

Medios de contención

16. Por la información recibida, no parece que se practique un número elevado de contenciones mecánicas, con excepción de los pacientes ingresados en la unidad F. Como suele ocurrir con los sistemas informáticos de enfermería, no es fácil conocer cuántas contenciones se han realizado en un periodo determinado de tiempo. Tampoco está disponible el registro a mano de esta información.

Se realiza al centro la PROPUESTA DE MEJORA QUINTA: Modificar el sistema informático de gestión e historia clínica con la finalidad de que, en caso necesario, puedan obtenerse datos correctos y fiables sobre las contenciones mecánicas aplicadas y su seguimiento, tanto individualmente como de forma agregada, así como cualquier otra circunstancia relacionada con el paciente que suponga medidas restrictivas.

Sin perjuicio de lo anterior, se solicita información al centro relativa al número de contenciones realizadas en los años 2018, 2019 y 2020 hasta la fecha, con indicación del nombre del paciente, fecha, duración de la medida, puntos de anclaje y causa de la indicación de cada una de ellas. Asimismo, se solicita copia de las hojas de registro de seguimiento de las aplicaciones de contenciones mecánicas.

17. Durante la visita a la Unidad F, donde permanecen pacientes con discapacidad intelectual y con un trastorno mental grave, llamó la atención la hoja de registro de medidas de contención. Según parece, se contiene a una mayoría de estos pacientes durante la mañana, tarde y noche, a diferentes intervalos, circunstancia que no parece que sea terapéutica, ya que el propio personal refería que, por la noche se quedan pocos trabajadores y están más seguros si los contienen.

Todo parece indicar que en esta unidad, que es la de más reciente construcción, es donde se concentra a los pacientes con cuadros clínicos más complejos (más camas con medios de contención, videovigilancia, aislamiento nocturno). El director del centro destacó algunos incidentes violentos que se habían producido durante la noche entre algunos de los pacientes ingresados en la unidad.

Así, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, en un documento de consenso, elaborado en mayo de 2014, considera inadmisible el uso continuado de sujeciones para evitar el erratismo o vagabundeo o por déficit de personal cuidador de supervisión.

18. Respecto al consentimiento informado, los pacientes firman en el momento del ingreso el «consentimiento informado de hospitalización», que daría cobertura a la aplicación de contenciones. Dicho documento debe considerarse como documento de ingreso voluntario, con efectos informativos, pero sin validez a los efectos legales de consentimiento de cada intervención terapéutica.

Los artículos 8 y 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, indican que toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información pertinente, haya valorado las opciones propias del caso.

Además, tampoco se explican las condiciones de la información mínima que ha de ofrecerse, según el artículo 10 de la Ley 41/2002, que son: «a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; d) Las contraindicaciones.

19. Respecto a la comunicación de la aplicación de medidas de contención a los juzgados, estos adoptan distintos criterios. Unos indican a los centros que les remitan la comunicación siempre que sea voluntario el paciente y si esta dura más de dos horas; otros si permanece más de 24 horas y otros más de 72 horas.

Tampoco queda claro si los centros o unidades de agudos han de remitir a los juzgados todas las contenciones (ya sean de pacientes voluntarios como involuntarios).

Se plantea este asunto a la Fiscalía para que informe del criterio seguido por ese Ministerio Fiscal, así como de un sistema de control de las contenciones una vez realizadas en estos centros tanto a pacientes voluntarios como involuntarios.

Se propone formular a esa Administración la RECOMENDACIÓN TERCERA.

20. Existen varias habitaciones para realizar contenciones donde las camas no son ancladas, no hay suelo antideslizantes ni un llamador accesible para el paciente. Hay que señalar que no existe un sistema de videovigilancia (salvo en la Unidad F) que permita la grabación de las imágenes y sonidos habidos durante el tiempo en que tiene lugar la medida. Tampoco es posible el control visual directo desde la zona de control de enfermería.

Se propone formular a esa Administración la RECOMENDACIÓN CUARTA.

21. Tanto en el protocolo de contenciones como en otra documentación, se ha observado que se sigue haciendo mención al derogado artículo 211 del Código Civil.

Se realiza al centro la PROPUESTA DE MEJORA SEXTA: Actualizar los protocolos y modelos documentales empleados en el centro para incluir correctamente las referencias a la legislación vigente.

Acceso e instalaciones

22. El centro está situado en el barrio de Garrapinillos, en Zaragoza, en una zona rural sin acceso en transporte público urbano y escasamente señalizado. La única forma de acceder al centro es en vehículo particular y taxi ya que la parada más cercana de autobús se ubica casi a dos kilómetros de distancia. Para avanzar en los objetivos de prestar una atención comunitaria, se hace necesario promover ante la administración competente el establecimiento de una ruta de transporte público que haga al centro más accesible para los usuarios y familiares y los propios trabajadores.

23. Las habitaciones se encuentran poco personalizadas, teniendo en cuenta el largo periodo de tiempo de estancia en el centro de los pacientes.

24. Asimismo, se observó en los baños la ducha como un elemento peligroso, al no estar instalada en la pared y tener un tubo flexible.

Se realiza al centro la PROPUESTA DE MEJORA SÉPTIMA: Eliminar de los cuartos de baño elementos potencialmente peligrosos para la integridad de los pacientes.

Decisión

Con base en las conclusiones anteriores, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 9.1 y 30.1 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, del Defensor del Pueblo, se efectúan, respecto del Hospital Neuropsiquiátrico Nuestra Señora del Carmen, las siguientes

RECOMENDACIONES

PRIMERA: Incluir en los contenidos de inspección el control de la rigurosa y completa remisión a los órganos judiciales autorizantes del ingreso involuntario de los informes de seguimiento al menos con periodicidad semestral.

SEGUNDA: Incluir entre los requerimientos de autorización e inspección el que los centros sociosanitarios de salud mental cuenten con modelos homologados de partes de lesiones, ajustados a los artículos 262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal y al Informe del Defensor del Pueblo sobre «Partes de lesiones en los centros de personas privadas de libertad».

TERCERA: Incluir en los indicadores de inspección que los centros disponen de un protocolo relativo a la adopción del consentimiento informado de la persona ingresada en el que se incluya: los casos en los que se permite que sea verbal, así como los que necesariamente han de ser por escrito; en el caso de que el paciente no pueda manifestarlo, que se deje constancia expresa en el propio documento de consentimiento informado así como en la historia clínica; que el consentimiento informado sea para cada aplicación de contenciones mecánicas con correas homologadas, quedando por escrito su no otorgamiento, en su caso.

CUARTA: Incluir en los contenidos de inspección que las habitaciones de los centros reservadas para realizar contenciones mecánicas se adaptan a las características especificadas en la «Guía de buenas prácticas en contenciones mecánicas», elaborada por el Defensor del Pueblo en 2017; las habitaciones han de estar preparadas específicamente para la realización de inmovilizaciones y deben tener las condiciones adecuadas: estar bien ventiladas e iluminadas, en buen estado de limpieza, disponer de medios para regular la temperatura, una cama articulada y anclada al suelo situada en el centro de la estancia, las correas preparadas y listas para su utilización, e interfonos o timbres de llamada al alcance de los internos, así como un sistema de videovigilancia que permita guardar la grabación de las imágenes y sonidos.

Se agradece su preceptiva respuesta, en el plazo no superior a un mes a que hace referencia el artículo 30 de la Ley Orgánica 3/1981, de 6 de abril, en el sentido de si se aceptan o no las Recomendaciones formuladas en función de sus competencias, así como, en caso negativo, las razones que pudieran justificar su no aceptación.

Asimismo, se le ruega informe sobre las solicitudes de información realizadas  en las consideraciones anteriores así como, si lo estima oportuno, de las propuestas de mejora dirigidas al Centro Casta Arévalo.

Con esta misma fecha y a efectos meramente informativos, se da traslado al Departamento de Salud del Gobierno de Aragón, al Ministerio Fiscal, Juzgado de Primera Instancia nº … de Zaragoza y al Director Gerente del Centro Neuropsiquiátrico Nuestra Señora del Carmen.

Agradeciendo la colaboración que siempre presta a esta institución, así como la del personal que atendió la visita,

le saluda muy atentamente,

Francisco Fernández Marugán

Defensor del Pueblo (e.f.)